EXCEL、NOBLE等一系列研究的公布让左主干病变血运重建治疗这一老生常谈的话题再次掀起讨论的热潮。在这其中，高危左主干病变内外科治疗之争也是话题的漩涡中心。

2020年7月21日，CIT2020 Online第三期召开期间举行了左主干分叉病变介入治疗论坛，以空军军医大学唐都医院李妍教授带来的一例高危左主干病例为切入点，内外科医师齐聚一堂、博采众长，从治疗策略、手术流程、术后管理方面共同探讨高危左主干分叉病变的血运重建治疗。

内外科圆桌会议，心脏团队模式会诊

本场讨论会齐聚内外科重磅专家，由中国医学科学院阜外医院郑哲教授、徐波教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授共同担任主席，内科团队包含首都医科大学附属北京天坛医院金泽宁教授、广东省人民医院罗建方教授、南京市第一医院叶飞教授、上海市东方医院张奇教授，外科团队也派出重量级嘉宾：上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授共同参与。

中国医学科学院阜外医院郑哲教授发言

郑哲教授作为主席代表在会议开始之际讲道，一直以来左主干病变的血运重建治疗都是内外科医师聚焦的热点话题，而我们此次的会议也是秉承着博采众长的原则，顺应当前心脏团队诊治的趋势，邀请内外科医师齐聚展开讨论，为临床实践提供更为切实的指导。

从高危复杂病例出发，

内外科共话左主干分叉病变全程管理

病例简介

男性，75岁，以“反复胸痛2年，加重1月”入院，冠心病危险因素有高血压、吸烟，入院辅助检查示中度贫血（87g/L）、肾功能轻度降低（eGFR 89.1），心肌损伤标志物正常；超声心动图示左室扩大，LVEF仅39%，根据2019EuroPCR上ARC-HBR专家共识患者为高出血风险。冠脉造影示LM末端重度狭窄合并钙化，累及LCX及高位对角支开口，LAD近端到中段弥漫病变合并钙化，Medina分型（1，1，1），SYNTAX 评分34，SYNTAX II评分40.4，根据指南CABG或PCI治疗均可。

空军军医大学唐都医院李妍教授介绍病例

首轮聚焦治疗策略，CABG or PCI？

【外科观点】赵强教授认为，结合该患者的SYNTAX评分和出血风险，该病例属于标准的外科适应证病例。同时根据术前超声心动图，EF值为39%，在经验丰富的外科中心无需血流动力学支持，可以考虑off-pump CABG，患者手术风险及术后并发症风险均较低。

上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授发言

上海市东方医院张奇教授发言

【外科观点】郑哲教授同样支持外科血运重建，除赵强教授所提出的原因外，郑哲教授认为：外科治疗可以保证更为完全的血运重建，且该患者有慢性贫血，PCI术后抗栓治疗所带来的出血风险不容忽视。

【内科观点】内科专家张奇教授也表示，无论是PCI还是CABG都应该以患者为中心，该患者已经出现了左室功能下降，因此这样的高危复杂左主干分叉病变更倾向于外科治疗。

南京市第一医院叶飞教授

【内科观点】叶飞教授认为，随着腔内影像学应用的逐渐普及，腔内影像学指导下的左主干病变PCI治疗效果有了进一步提升。因此对于这一病例，在考虑患者自身意愿的情况下可以选择在腔内影像学指导下进行PCI治疗。

【内科观点】金泽宁教授认为可以请外科医师共同会诊后综合决定治疗策略。

“我是如何做的？”

作为病例展示者，李妍教授在听完各位专家的精彩讨论后揭露：

该病例SYNTAX评分中危，结合患者自身意愿在IABP辅助下行PCI治疗，术前行IVUS评估病变，术中使用比伐芦定抗凝降低出血风险。进行IVUS成像后可以发现，LAD-LM偏心性钙化病变，LM狭窄最严重处钙化环角度270°，LCX以纤维钙化斑块为主，接近开口处存在90-180°钙化环。

二轮聚焦介入优化，如何预处理？

【内科观点】作为冠脉钙化领域经验丰富的专家，叶飞教授谈到：根据IVUS我们仅仅可以知道LM末端存在270°的钙化环，但是无法明确钙化的深度，如果可以使用OCT，应该可以进一步明确钙化深度从而更好地选择预处理策略。而就本病例而言，可以尝试使用高压球囊预扩张。

【内科观点】金泽宁教授也表示，OCT可以评估钙化病变的角度、深度、长度，对于这样一例病变直接选择OCT指导PCI治疗更好。

首都医科大学附属北京天坛医院金泽宁教授发言

复旦大学附属中山医院钱菊英教授发言

广东省人民医院罗建方教授发言

【内科观点】钱菊英教授则表示，仔细分析IVUS的影像可以发现钙化环9点钟方向存在缺口，因此推测这一钙化病变并不是很厚，强有力的预扩张应该可以将钙化环打开。而预扩张的效果直接关系到患者的远期预后。

“我是如何做的？”

李妍教授计划行DK-CRUSH术式，在IABP辅助下对LCX进行切割球囊扩张，LAD进行主动旋磨后于近中段植入3.5*33mm DES，随后LCX一过性血流减慢、血压下降，迅速于LM-LCX植入4.0*24mm DES，实施了计划外的Cullotte术式，并进行了对吻后扩张及POT优化LM末端。

术后复查IVUS可见LM末端钙化环被打开，支架膨胀、贴壁效果良好。

三轮聚焦长期管理，

高出血风险患者术后如何抗栓？ 

【外科观点】该患者慢性贫血，且术前评估为高出血风险，尽管如此，赵强教授依然认为应该采取双联抗血小板治疗，因为抗栓不足引发支架内血栓所带来的后果是灾难性的。同时，由于这一患者选择了PCI治疗，因此存在短病变的高位对角支并没有血运重建，这一残余病变是否会对远期预后产生影响也值得重视。

【内科观点】徐波教授则创新性地提出，这一患者或可尝试内外科杂交手术——LAD-LM的病变进行搭桥，LCX-LM病变则植入支架，这样一来减少了体内支架长度及数量，一定程度上可以缩短术后双联抗血小板治疗的时间，从而降低患者的出血风险。

“我是如何做的？”

最后，李妍教授展示了这一患者的术后管理策略：

术后输血纠正贫血，比伐芦定维持至术后4小时，患者无不良事件发生。长期用药方面还是选用了较为强效的替格瑞洛联合阿司匹林的双抗方案，替格瑞洛服用12个月，阿司匹林则根据出血与否确定服用时长。2年随访期间无严重出血事件发生，患者EF值恢复至51%。

对于这一高危复杂病例，

术者有何心得体会？

在会议的尾声，李妍教授分享了自己从这个病例中总结到的心得体会：

1）IVUS指导高危左主干分叉合并钙化病变有助于精准识别、策略制定、疗效优化。

2）在治疗策略方面，左主干单支架术式远期效果更好，但相当一部分复杂病变仍需要双支架术式，具体采用何种术式需要根据循证医学证据、分叉直径、分叉角度、病变特点及术中突发情况共同决定。

3）在术后管理方面，高出血风险合并高危LM患者PCI术后可以谨慎选择替格瑞洛，对于选择新型支架的患者则可以适当缩短双抗时间。

中国医学科学院阜外医院徐波教授总结

内外交融，患者为先，携手并进

本次活动以网络圆桌会议的形式，内外科医师齐聚一堂进行经验交流，促进了心脏团队的沟通与进步，而在这一讨论过程中的观点碰撞则反映了内外科医师在真实世界中的治疗理念，内外科观念的碰撞也一定程度上改变了对于左主干血运重建治疗的理解。

最后，徐波教授再次组织了关于该病例治疗策略选择的投票，介入治疗以5票险胜获得4票支持的搭桥治疗。

徐波教授表示，“结果并不是最重要的，重要的是内科及外科医师在这一讨论过程中的收获。只有内外科携手并进，才能为患者带来更大的福音。”