6月4日，北京大学人民医院心内科李学斌教授带领起搏团队成功为一位ICD导线断裂患者植入S-ICD，并完成国内首例低能量除颤阈值测试。这是国内第一例以50焦耳低能量除颤阈值成功转复的病例。
病例介绍
患者男性，53岁。23年前推车上坡时出现头晕黑矇、心悸大汗、胸闷气短，持续约1-2分钟，自行缓解，未就诊。
14年前下蹲时再次出现头晕黑矇、胸闷气短、心慌大汗，继而意识丧失，1分钟左右自行苏醒，无失禁及肢体不适，前往当地医院就诊，心电图V1及aVR导联呈马鞍状改变，诊断为“Brugada综合征”，予植入VVI型ICD。
11年前无明显诱因晕厥，ICD放电一次成功转复，9年前患者出现心慌晕厥，ICD放电后恢复意识。6年前，无明显诱因，ICD放电多次，外院就诊发现腔内图噪音干扰引起ICD误放电，经检查发现ICD除颤导线破裂，予以暂时关闭ICD除颤功能。患者2年前休息时出现头晕黑蒙，１分钟后自行缓解，无明显意识丧失。
５天前患者休息时再次出现心慌，意识丧失，约２分钟后自行恢复意识，伴大汗。当地医院考虑恶性心律失常发作，建议患者为进一步治疗到北京大学人民医院就诊。
门诊以“反复头晕黑矇23年，ICD植入14年，再发晕厥5天，ICD电极故障”收入院。病人来院神清精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。
影像学表现
心房左房、右房内径正常。右房右室见起搏导线回声。左心室左室内径正常，左室壁厚度正常。静息状态下，左室壁收缩活动未见明显异常。右心室右室内径正常。二尖瓣结构未见明显异常，二尖瓣未见返流。三尖瓣结构未见明显异常，三尖瓣未见返流。主动脉瓣结构未见明显异常，主动脉瓣未见返流。肺动脉瓣结构未见明显异常。心包未见增厚，心包腔内无回声区或其他异常回声。
住院后完善相关检查，明确诊断为Brugada综合征、起搏器(ICD)植入术后、起搏器电极导线断裂。二型糖尿病。该患者是心脏猝死二级预防患者，符合皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）植入的I类适应证。经与病人及家属沟通，拟植入S-ICD。
李学斌教授分析本病例特点：
(1)Brugada综合征患者，年龄53岁。虽然随着年龄的增加猝死风险降低，但患者属于心脏性猝死二级预防，最近发生数次晕厥。为生命安全，决定植入ICD；
(2) 此患者为ICD电池耗竭患者，同时除颤电极故障，心腔导线体部已出现劈裂。考虑到此患者经静脉除颤电极拔除手术风险大，费用高，权衡获益与风险，不建议拔除。静脉通路已不具备；
(3)无明确心动过缓，非除颤后起搏依赖。综合以上评估，决定为患者植入S-ICD替代传统ICD。
术前对患者进行了体表心电图筛查，左侧主要向量、次要向量测量结果均符合筛查标准，可以植入S-ICD。
手术过程
患者平卧位，用脉冲发生器的Demo在体表定位后，常规手术区皮肤消毒、铺巾，全身麻醉气管插管，于第四肋间沿腋中线走形切开皮肤10厘米，逐层分离皮下组织、筋膜层直至背阔肌，做成10*10厘米囊袋。
于剑突下切开皮肤2厘米，逐层分离皮下组织至筋膜层，通过隧道穿引针连通囊袋，使用隧道穿引针将电极导线（波科3501，45厘米）从囊袋经隧道送至剑突下切口，固定电极中段。
再沿胸骨向上约15厘米处切开皮肤2厘米，逐层分离皮下组织至筋膜层，通过隧道穿引针从剑突下切口沿胸骨向上连通至胸骨上方切口，同时将电极经隧道送至胸骨上方切口，固定电极头端。
电极尾端链接皮下除颤器（波科A209），并将皮下除颤器置入囊袋内，生理盐水冲洗伤口，固定皮下除颤器，逐层缝合胸大肌筋膜层及皮下组织，胸骨下端及上端切口缝合。手术区纱布覆盖，腹带包扎。
术中诱颤：
李学斌教授在之前多例S-ICD成功植入的经验基础上，术中评估此患者导线植入位置贴靠胸骨，除颤线圈与机壳能充分包裹心脏。同时结合国外S-ICD低能量除颤的结果，选择用50焦耳的低能量进行除颤阈值测试。交流电诱颤成功，S-ICD正确识别，成功转复为窦律，除颤阻抗53欧姆。为国内首例低能量除颤成功病例。手术圆满成功，耗时不到1.5小时。
DFT测试心电图
术后胸片
李学斌教授总结：
心脏性猝死是我国心血管病患者死亡的主要诱因。绝大多数心脏性猝死由室颤引起。及时有效地除颤，是预防心脏性猝死的关键。经静脉ICD应用于临床已经30多年了，但它可能出现的腔内除颤电极导线并发症——磨损、破裂而引起误放电治疗、断裂等，是临床医生经常面对的棘手问题。
北京大学人民医院是国内最早开展故障导线拔除和处置专项术式的中心，经验丰富。S-ICD对于一部分导线拔除风险极高的猝死高危患者，提供了新的解决方案。它是在心脏性猝死预防领域取得革命性突破的新技术。S-ICD电击治疗转复恶性室性心律失常的安全性和有效性与传统经静脉ICD相同。
在年轻的TV-ICD患者中，高达79%的并发症与导线相关，S-ICD可以避免静脉导线并发症和降低风险。S-ICD对于以下病人是猝死预防的首项选择：65岁或者以下以及或者生活状态积极的病人；无静脉通路的病人；被诊断有离子通道病（LQT，Brugada，HCM）的病人；植入TV-ICD有高风险并发症的病人；有高风险发生感染（糖尿病、血透、使用免疫抑制剂、肾病）或有心内膜炎病史的病人。
S-ICD植入术中要求进行除颤阈值(DFT)测试，发放的最大能量为80焦耳。HRS今年最新发布的一项欧洲多中心临床研究结果显示：所有植入患者以80焦耳转复的成功率达到100%、40焦耳转复的成功率是84.1%(符合一定条件的患者以40焦耳能量转复的成功率达到了100%)。最大除颤能量与实际有效转复所需的能量存在“安全余量”。安全余量的范围受到患者性别、BMI高低、PRAETORIAN评分等因素的影响，需要植入医师进行评估决定。
考虑到本例患者的导线植入位置贴靠胸骨、除颤线圈与机壳充分包裹心脏位置，以50焦耳低能量进行DFT测试，一次成功转复。为国内第一例以50焦耳低能量除颤阈值成功转复的病例！