值此盛夏来临之际，2020西子心血管联席会议（以下简称“西子会”）如约而至。为期六天的会议紧跟国际前沿，聚焦热点难点问题。
大会主席、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授带来了关于心血管初级预防、AS防治理念、ACS血栓预防与治疗等当前几个热点临床问题的思考。
西方国家心血管疾病死亡率从上世纪七八十年代开始就显著降低。回顾西方国家的经验时，发现预防对冠心病死亡的减少贡献最大，控制危险因素带来的获益大约占40-60%。
因此，心血管疾病防线前移是抑制当前我国心血管疾病爆发流行，实现我国心血管病发病率与死亡率拐点早日到来的唯一举措，践行心血管疾病初级预防的概念必须成为我国卫生健康最基本的国策。
傅国胜教授表示，高血压、糖尿病、脂质代谢异常这些疾病都是心血管疾病最重要的危险因素，“我们不只是要控制好这些心血管病危险因素，更重要的是要切实认识到，这些所谓的心血管危险因素本身也是可以预防的，是心血管疾病防治最前线的目标。”
危险因素，重在预防
傅国胜教授提出了几个观点：
首先高血压是可以被预防的。四次的全国高血压调查显示，15岁以上高血压患病率从1959年的5.11%上升到了2002年的17.65%，目前接近30%。高血压发病率的增长与目前环境因素、生活方式的变化，或对生活和疾病的理解发生的变化有关。
那是否是人口老龄化导致了高血压发病人群增加呢？
从1979-2002年不同年龄高血压患病率的变化趋势看出并非如此，而是整体人群变化的结果。
高血压本身存在许多危险因素，如家族史、酒精摄入、超重肥胖、脂质代谢异常等，对高血压前期而言，患病率随BMI的升高而升高，因此如果在临床上遇到一些有高血压家族史的肥胖患者，要建议其调整饮食，控制体重。
其次，在中国吸烟率一直很高。养成吸烟习惯的三个最主要阶段是15岁上初高中阶段，20岁上大学阶段以及工作后。吸烟习惯养成之后很难改变，预防吸烟的意义远远高于宣教戒烟所带来的获益，应该在几个关键节点预防吸烟：青少年时期、大学生和进入工作岗位重点去做预防宣教。
另外，心血管疾病危险因素存在明显的聚集现象。在当下我国，应该特别关注代谢综合征，其中最重要的临床表征就是肥胖。所以作为一个临床大夫，要将病人作为一个整体来治疗，重视心血管疾病的初级预防，做好上述工作，心血管死亡率拐点就将出现。
革新观念，关注斑块
接着傅国胜教授介绍了近年来在动脉粥样硬化（AS）预防方面的一些新观念。
Framingham研究奠定了心血管危险因素的认识，革新了治疗理念，开创了心血管预防医学，也加速了心血管药物研发。在此基础上，建立了AS疾病的病理模型，危险因素包括高血压、高胆固醇、吸烟、家族史、年龄增加、肥胖、高血糖等，引起内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应等，启动AS，斑块破裂导致血栓形成，发生脑卒中、心绞痛、心梗或外周动脉疾病等。
那么是否严格控制多重危险因素就能高枕无忧呢？并非如此。
有研究显示即使积极干预危险因素，仍有60%的患者AS斑块在进展，所以单纯关注危险因素有很多局限性。许多冠脉事件在无任何预警情况下发生，Framingham危险评分有多种影响AS进展的因素未包括在内，如BMI、炎症标记物升高、ECG阳性发现、精神压力及血管影像学发现等，也未被干预，此外它是基于人群风险的评估，对个体针对性不强，尤其是女性和年轻人。所以，为了提高AS防治效率，需要寻找新的、合理的、高效评估治疗效率的替代终点。
傅国胜教授提出了他的想法，能否以动脉粥样硬化为中间替代终点？
评估动脉粥样硬化斑块的常用方法有IVUS、颈动脉超声、血管镜、MRI、OCT等。有研究表明斑块可以预测临床终点事件的发生风险，所以应该把以治疗危险因素达标为靶目标转换到稳定甚至逆转斑块的目标上来。还有研究提示以斑块为替代治疗目标可以预测AS患者临床预后。这个终点与现有LDL-C替代终点并不矛盾，若危险因素的控制更理想，那么斑块稳定的机会就很大。
所以AS管理的理念从原来的控制危险因素转换为控制AS斑块稳定为特征，临床实践上，冠心病、AS患者他汀治疗无需考虑LDL-C水平，要综合管理AS相关疾病，危险因素控制与斑块进展并重。
预防与治疗，策略不同
最后，傅国胜教授谈论了ACS血栓预防与治疗策略上的不同之处。ACS发生的机制是AS斑块发生了破裂，激活凝血系统，血栓形成的过程。
首先，绝大部分出现在医务人员面前的STEMI和NSTEMI患者，血栓已经形成，所以治疗上不是预防血栓形成，而是在治疗已经形成的血栓的基础上，预防新的血栓形成。
第二，预防的基本治疗策略是在强化抗血小板治疗基础上，给予抗凝治疗，而治疗的策略是溶解或取出血栓的基础上，预防新的血栓形成。此外，ACS患者围手术期的抗凝治疗更重要，从比伐芦定的系列研究中可以得到启示，药物的使用策略是关键。由于抗血小板药物治疗起效相对滞后，所以术后给予适当的抗凝是要点。
第三，对于新型抗血小板药物氯吡格雷，300mg、600mg甚至900mg血小板抑制率2小时后才达到30%，一般认为达到60%左右才充分起效。替格瑞洛的研究显示2小时血小板抑制率也只有40%，4小时后才能达到60%，6小时后达到80%。解决这种新型P2Y12拮抗剂快速起效与临床需求的差距的策略，是强调要尽早启动负荷剂量双联抗血小板药物，氯吡格雷600mg，替格瑞洛180mg，更重要的是要将抗凝药物使用时间适当延长，覆盖到抗血小板药物充分起效。
第四，STEMI患者急诊介入围术期血栓形成原因包括残余血栓、血栓抽吸后斑块局部血管内膜暴露、支架植入异物接触性血栓、术中器械接触性血栓等。所以围术期抗栓策略一定是抗血小板的基础上，重点预防新的血栓形成，足量的抗凝治疗更加重要，一定要覆盖至抗血小板药物充分起效。
西子会漫漫求索15年，初心不改。
从桡动脉介入到TAVR到如今覆盖起搏电生理，冠脉CTO、腔内影像、冠脉生理等多个领域，引领国内前沿的技术，精勤不懈，大医精诚。
本届西子会传递着国际前沿进展和知识，提高了国内的心血管治疗水平和理念，为广大心血管医师提供了一个学习与交流的平台，为区域性乃至全国心血管疾病防治工作的发展和创新，做出了应有的贡献。