自新冠肺炎疫情爆发以来，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的使用就备受争议。部分学者建议停用这类药物，但是在目前缺乏证据的情况下，众多专家仍建议继续使用。近日，JAMA发文指出ACEI/ARB的使用与COVID-19阳性不具有相关性。

研究纳入了2020年3月8日至4月12日在美国俄亥俄州和佛罗里达州克利夫兰医学中心进行COVID-19检测的患者。回顾性地分析了这些患者ACEI/ARB使用与COVID-19呈阳性的相关性，并在COVID-19阳性亚组中分析ACEI/ARB使用与疾病严重程度的相关性。（图1）

图1.ACEI和ARB与SARS-CoV-2检测结果的相关性

该研究共纳入18,472名患者进行COVID-19检测，3月18日之前，纳入检测的条件比较宽松，为近期高风险地区旅行史、呼吸道症状或体征或近期与COVID-19患者有密切接触。3月18日之后，由于检测需求量增加，患者有以下3种症状的2种方可检测：咳嗽、呼吸困难、发热（体温超过38℃）；以及至少符合下列一项：60岁以上或36个月以下，接受免疫抑制剂治疗，癌症，终末期肾病需要透析，糖尿病，高血压，冠心病，射血分数减低的心衰，肺部疾病，与COVID-19患者接触者，HIV/AIDS患者，器官移植术后。

鉴于目前认为SARS-CoV-2合并感染其他呼吸道病毒很少见，所以采用反向测试法，所有患者样本均首先进行甲型/乙型流感和呼吸道合胞病毒检测，当三项均阴性时再进行SARS-CoV-2检测。由于服用ACEI/ARB的患者一般合并其他疾病，所以采用加权倾向匹配评分的方式评估，通过多重Logistic回归分析，纳入年龄、性别、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、心衰、COPD进行分析。（表1）

表1.所有入组患者特征 

COVID-19检测阳性与ACEI/ARB使用

18,472名进行COVID-19检测的患者平均年龄49岁。1735人（9.4%）COVID-19检测为阳性。阳性患者中421人（24.3%）住院治疗，161人（9.3%）进ICU治疗，111人（6.4%）接受机械通气治疗。纳入检测的患者中2285人（12.4%）服用ACEI或ARB，阳性患者中116人（6.7%）服用ACEI，98人（5.6%）服用ARB。加权倾向匹配评分表明服用ACEI患者阳性率为8.6%，未服用ACEI患者阳性率为9.5%（OR=0.89, 95% CI：0.72-1.10），服用ARB患者阳性率为10.0%，未服用ARB患者阳性率为9.3%（OR=1.09 95% CI：0.87-1.37），表明COVID-19阳性率与ACEI或ARB的使用无关。（表2）

表2.ACEI和ARB使用组的重叠倾向、分数加权特征和SARS-CoV-2检测阳性率

COVID-19患者严重程度与ACEI/ARB使用

在阳性检测结果的患者中进行加权倾向匹配评分，54%服用ACEI的患者（vs 39%未服用ACEI的患者）住院（OR=1.84, 95%CI：1.22-2.79），24%服用ACEI的患者（vs 15%未服用ACEI的患者）住ICU（OR=1.77, 95%CI：1.07-2.92），14%服用ACEI的患者（vs 11%未服用ACEI的患者）接受机械通气治疗（OR=1.35, 95%CI：0.74-2.47）。53%服用ARB的患者（vs 41%未服用ARB的患者）住院（OR=1.61, 95%CI：1.04-2.50），20%服用ARB的患者（vs 18%未服用ARB的患者）住ICU（OR=1.16, 95%CI：0.67-2.02），14%服用ARB的患者（vs 12%未服用ARB的患者）接受机械通气治疗（OR，1.12, 95%CI 0.59-2.12），将服用ACEI/ARB的患者列为一组，未服用的列为另一组进行加权倾向匹配评分，结果与上述相似（表3）。1735名阳性患者中有42名（2.5%）死亡。服用ACEI/ARB的患者中8名死亡（3.8%），未服用ACEI/ARB患者中有34名死亡（2.1%）。

表3.在SARS-CoV-2检测呈阳性的患者中ACEI和ARB使用组的倾向、评分加权特征和临床结果

总 结

ACEI/ARB是治疗冠心病、心力衰竭和高血压等心血管疾病的重要药物，SARS-CoV-2病毒主要通过结合ACE2受体的胞外结构域进入上皮细胞，引起严重病变，由于ACEI/ARB可能引起ACE2上调，而ACE2能够将血管紧张素II转化成血管紧张素1-7，后者可能对急性肺损伤有保护作用，所以ACEI/ARB是否促进SARS-CoV-2进展尚无定论，能否用于SARS-CoV-2感染患者中仍存在争议。虽然未经调整的统计学分析结果表明服用这些药物与患者住院、住ICU、接受机械通气治疗相关，但需要注意的是这些患者往往存在既往病史，加权倾向匹配后，ACEI/ARB的使用与COVID-19检测阳性率无关，服用药物与住院率相关，入ICU与服用ACEI相关，与服用ARB无关，而机械通气与服用ACEI/ARB均无关。由于样本量小，置信区间宽度大，进行临床决策时需要谨慎考虑是否继续应用ACEI/ARB治疗。

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