CTO病变是心血管介入治疗的一个难点与热点，经过30余年的发展，CTO的介入治疗取得了巨大的进步。2020年4月26日于线上举办的CTO WEEK中，广东省人民医院的何鹏程教授代陈纪言教授分享了如何在CTO-PCI中充分应用冠脉CTA优势的宝贵经验。

对于多数的冠状动脉病变，单纯的造影已经能够提供有效的解剖学信息，但是对于CTO病变，尤其是复杂CTO病变，造影则难以进行准确、完全的评估，在这种情况下，CTA能帮助提供补充信息。

CTO病变中CTA的作用主要如下：①明确是否为CTO病变；②帮助判断CTO病变开通后的获益，如远端血管床和流出道的情况；③帮助预测PCI治疗结果；④术前决策及准备，例如对长病变的成角和走形、钙化的严重程度、位置进行准确描述；⑤在术中与造影影像融合指导手术；⑥长期结果的随访。CTA可以提供的具体解剖信息包括：闭塞节段的血管床情况、外科搭桥术后的血管解剖、血管钙化、病变残端的形态、边支情况以及病变长度。

两项结合CTA的CTO评分模型：

既往有研究提出了2个根据CTA对CTO病变进行评估的预测模型。其中CT-RECTOR评分模型的部分评分部分与J-CTO评分有类似的地方，如是否存在严重钙化、残端形态，此外，该评分还包括病变是否为多段闭塞病变、成角病变、是否再次尝试开通、CTO病变时间。该评分系统根据得分将患者分为四类：容易（0分）、中等（1分）、困难（2分）、极困难（≥3分）。既往研究提示随着这一评分模型的评分的增高，导丝成功通过CTO病变体部的比例在逐渐下降；与J-CTO评分相比，CT-RECTOR评分的对于预测30分钟内导丝通过病变的ROC曲线下面积高于临床常用的J-CTO评分，即预测的准确性高于后者。

另一CTO病变的CTA评分为KCCT评分 ，其评分项目包括近端残端形态、近端相邻边支情况、闭塞病变长度≥15mm、CTO节段成角>45°、严重钙化、闭塞时间、是否再次尝试。既往研究同样发现KCCT评分也与是否能30分钟内顺利通过CT病变存在明显相关性，并且对手术成功率也有一定的预测能力。综合比较发现，KCCT评分的ROC曲线下面积不仅大于J-CTO评分，还大于上述的CT-RECTOR评分（图1）。

图1 不同评分的ROC曲线

病例分享：

病例一：2月前尝试开通右冠CTO病变失败，冠脉CTA提示为多段闭塞，尽管个别闭塞节段长度尚可，但是总闭塞长度较长，术前考虑需要充分做好正向+逆向开通的准备。单纯造影难以判断病变是否为多段闭塞，但是CTA则可以非常直观有效的解剖信息。（图2）

图2 CTA直观效果

病例二：1个月前尝试开通右冠CTO病变失败，既往造影显示右冠近端闭塞，左冠可见回旋支侧支循环，后行冠脉CTA提示右冠闭塞残端为锥形，无明显钙化病变，闭塞段约20mm左右，远端可见分叉。结合CTA的结果手术策略考虑采用前向开通策略。（图3）

图3 右冠CTA结果

病例三：2年前尝试开通前降支CTO病变失败，行CTA检测提示LAD在发出对角支后闭塞，闭塞段较短约3.9mm，明确闭塞段位置和长度后采用前向开通策略开通CTO病变。（图4）

图4 CTA确诊LAD病变

总的来说，相比于单纯的冠脉造影，CTA无疑可以提供更多的病变特征相关的信息，包括CTO病变走性、成角病变、钙化程度以及远端血管床情况等，对于制定手术策略有关键作用，可以帮助提高手术成功率。

致谢：北京安贞医院宋现涛教授对本文亦有贡献