2020年4月16日，天津医科大学总医院心内科杨清教授团队针对冠心病合并新型冠状病毒肺炎（COVID-19）抗血小板治疗的观点文章在线发表在心血管领域的著名学术刊物《Circulation》上，（2018年IF 为23.05）。杨清教授为文章的通讯作者，心内科周欣和李永乐主任分别为该论文的第一和第二作者。

2020年3月11日，世界卫生组织正式宣布COVID-19已经形成全球大流行。全球目前每年PCI手术量已经达五百万，结合新冠肺炎临床特点及病理表现来看，需要警惕新冠肺炎患者PCI术后抗血小板治疗引发的致死性出血事件，尤其是弥漫性肺泡出血的发生。

研究提示，PCI术后出血风险增加与新冠病毒感染有关，特别需要注意的是弥漫性肺泡出血。病毒感染导致肺泡出血风险增高机制首先是病毒复制和传播，然后出现肺泡细胞内皮功能障碍、血小板活化，最后中性粒细胞迁移以及微血栓形成。如果这个过程未予控制，则会进一步导致继发纤维蛋白溶解，凝血因子消耗从而引发弥散性血管内凝血（DIC）和弥漫性肺泡出血。除了血栓形成和止血，研究还发现血小板在宿主抵抗感染的过程中也发挥了一定作用。这无疑增加了评估抗血小板治疗的复杂性。因此，作者认为需要从以下三个方面来考虑合并新冠肺炎患者PCI术后抗血小板治疗策略。

一、给药时机：感染早期，抗血小板治疗可能会减少血管内纤维蛋白和血栓的形成。社区获得性肺炎患者，院前使用阿司匹林可进一步降低ARDS和死亡风险。

二、P2Y₁₂受体抑制剂的选择：尽管所有的P2Y₁₂受体抑制剂都可以减少血小板聚集和促炎性细胞因子的产生，但仅有替格瑞洛能抑制核苷转运蛋白（ENT1）从而达到抑制细胞内腺苷摄取的作用。因此，替格瑞洛通过抑制P2Y₁₂和ENT1的双重作用，从而达到更强的抗炎效果。令人振奋的是，在XANTHIPPE研究、PLATO研究事后分析以及许多基础研究都表明，替格瑞洛能降低肺炎患者转化进展为败血症风险以及减少肺炎患者的肺部损伤。

三、血小板计数：无论是原发性（免疫介导）的血小板减少还是继发性（消耗增加）血小板减少均会增加感染风险，从而导致疾病恶化。血小板减少患者沉积纤维蛋白原以及肺部血管止血能力下降。专家共识指出，当血小板计数<10万/UL，要针对血小板减少采取积极措施，当血小板计数<5万/UL时，要停用抗血小板药物。

既往研究显示，双联抗血小板治疗（DAPT）是加速弥漫性肺泡出血的一个重要原因。由于临床表现非常相似，弥漫性肺泡出血在早期可能会误诊为肺炎。作者认为，考虑到高出血风险，应该缩短新冠肺炎患者PCI术后DAPT治疗时长。

目前，新冠肺炎患者PCI术后的抗血小板治疗策略证据还十分有限，回顾以往DAPT相关研究，可以发现许多随机对照试验证实了无阿司匹林抗血小板策略在低危、中危以及高危出血风险患者中的净获益。综合考虑，作者建议对于PCI术后≥3个月患者，可以考虑单用P2Y₁₂受体抑制剂（优先考虑替格瑞洛）进行治疗。对于PCI术后3个月内患者，不建议停止DAPT治疗。

值得注意的是，我国学者日前证实低分子肝素可以逆转新冠肺炎患者DIC进程。因此，作者建议应当每日或更加频繁地进行DIC风险评估和血小板计数检测，以便发现哪类患者可能从早期应用低分子肝素中获益，或从发现血小板减少从而停用P2Y₁₂受体抑制剂中获益。当患者既在服用P2Y₁₂受体抑制剂又有低分子肝素用药指征时，平衡出血和缺血风险在此时变得十分棘手。在这种情况下，可能需要静脉P2Y₁₂受体抑制剂进行桥接。

目前，COVID-19大流行已经变成了一场全球性的灾难。这也给了我们一个机会，可以从真实世界中研究病毒性肺炎的预防及其抗血小板治疗的策略。