“启明杯” “TAVR最强音”病例大赛启动以来，获得了全国各中心的踊跃投稿。疫情当前，各位临床专家们对TAVR的热情不减。今天就为大家带来广东省人民医院高难度病例分享。

病例特点

1、Type1二叶瓣 极重度钙化

2、接近90°横位心

3、主动脉血管扭曲弯折

病史

患者：男 82岁

主诉：胸闷 心悸 2月余

现病史：主动脉瓣钙化 重度狭窄并轻度返流 继发升主动脉扩张 轻度二尖瓣返流 左室舒张功能减退 主动脉 双侧髂动脉 股动脉硬化 微量心包积液

既往史：冠心病  二支病变 PCI术后

体格检查： BP 95/63 mmHg  心率 60次/分 心律齐

心超：EF 61% 跨瓣压差 100mmHg(峰值）62mmHg（平均）

病例分析&手术策略

瓣环平面测量

• 定位两个窦底

• 瓣环平面周长82.5mm，直径26.3mm

• （二叶瓣/极重度钙化）

确认冠脉风险

• 冠脉高度尚可，冠脉平面无可见瓣叶

• 对侧距离大于30

• 确认冠脉情况

瓣叶分型

• 根据瓣环的截面分析，

• 二叶瓣Type1，极重度钙化，可见右无有钙化脊

• 可根据术中球囊扩张决定

• 是否Down size

球囊选择

• 根据瓣环平面/钙化程度、瓣叶分型可以初步选择26/23球囊

• 8*40球囊预扩，20球囊再次预扩可以进一步确认支架型号

体位选择

• 选取合适的投射角度，两个窦底部在平面上，同时无冠窦在最低点

• 可以术中造影确认角度是否合适

• 横位心 接近90°

钙化评估

1.钙化极重度，右无冠窦存在钙化脊，支架会偏向左冠窦

2.二叶瓣容易发生瓣膜移位，此病例可以尝试进行高位释放

3.主动脉弓弯折扭曲，建议使用 snare

入路评估

1.股动脉直径可使用22F大鞘

2.在入路直径大于6mm且无扭曲的条件下，优先选择右侧股动脉

手术过程

球囊预扩

大小球囊依次预扩

输送系统到位

圈套器snare 协助输送系统安全准确达到预计区域，猪尾主动脉根部造影确认系统和窦底的相对位置，调整重置锚定区

瓣膜释放

VenusA 26支架，高位 释放

1.ring释放到mark点往下2mm处，造影观察位置(此时仍可以调整位置)

2.瓣膜释放瓣架打开  瓣架开始附着在钙化区 高速起搏 血压下降 系统保持相对稳定

3.支架开始贴壁，血压开始恢复，支架下部锚定区固定，停止起搏 。

4.造影观察冠脉情况 瓣叶运动工作 是否PVL 返流等

5.完全释放瓣膜 

6.猪尾导管拉回 放置新的人工瓣膜工作区域上方造影

7.瓣膜支架未完全打开，返流 PVL均存在，决定后扩

8.支架展开形态良好 返流大幅度减少

9.仅在钙化严重，窦交界区域有PVL，符合术前预估

术后随访（一周）

术后讨论

• Q1：二叶瓣 合并 横位心 极大增加手术难度

• Q2：针对此病例采取 标准位 稍高位 释放

专家点评

• 二叶瓣TAVR手术 对术者技术要求很高，对释放位置把控更精确

• 横位心解剖病例增加手术并发症 成功率等不可控因素，需要格外小心

• 团队配合是手术成功的利器