近日，在南京大学医学院附属鼓楼医院房颤中心负责人徐伟教授的带领下，心内科电生理团队顺利为一名高出血风险的房颤患者完成了双伞kissing-Watchman左心耳封堵术，这也是江苏省内首例房颤kissing-Watchman左心耳封堵术。该术式是左心耳封堵手术中的一项创新术式，能够轻松解决非常复杂的双分叶型左心耳形态的心耳，将复杂问题简单化，分解步骤进行手术，保证了患者的手术安全，也能最大程度保证手术后患者的预后，但需要丰富经验的临床医生，充分评估患者的手术条件。双伞kissing-Watchman左心耳封堵术的顺利完成标志着南京鼓楼医院心内科在房颤的综合治疗方面迈上了又一个新台阶。
4月7日，南京大学医学院附属鼓楼医院房颤中心负责人徐伟教授带领电生理团队为一名高出血风险的房颤患者进行左心耳封堵手术。该患者为一名64岁的男性持续性房颤患者，左房前后径58mm，EF值为49%，服用抗凝药物期间反复消化道出血。入院房颤相关评分：CHA2DS2-VASc评3分，HAS-BLED出血评分3分。由于该患者左房前后径超过50mm，消融手术预期的5年复发率超过50%，同时卒中高危，需要终身进行抗凝治疗，所以徐伟教授团队决定为该名房颤患者行单纯左心耳封堵术，旨在解决患者房颤引起的高卒中和高出血风险问题，提高患者远期的生活质量。
术中造影发现患者的左心耳开口呈现“早分叶的裤衩型”，最大开口直径为40mm，上叶为风向袋型，下叶为菜花型。那么问题来了！
是选择一个巨大的封堵器封堵外口还是分两步走上下叶分别进行封堵呢？
徐伟教授分析：
1、左心耳封堵器暴露在左房的面积不宜过大，暴露面积越小，内皮化速度越快，患者由于抗凝药物反复出血，选择塞式的封堵器，减少围术期口服抗凝时间较为合适。
2、左心耳外口直径为36mm，内口40mm，上叶嵴部与外口距离20mm，下叶、轴向不佳，目前临床上没有单个封堵器可以完成手术。
因此，徐伟教授团队立即改变手术策略，一分为二，降低手术难度，使用两个小型的塞式封堵器进行手术。
在患者心耳内一次性置入2个封堵器，使封堵器“肩并肩”封堵住心耳口部，即左心耳封堵的kissing封堵技术。由于患者的心耳为早分叶型的裤衩状，经测量上叶开口20mm，深度26mm，下叶开口20mm（经上叶封堵器挤压后，下叶开口缩小），深度23mm。术中选用两个塞式封堵器(24mm WATCHMAN Device)分别送入上下两个分叶，进行封堵。上叶封堵器24mm WATCHMAN位于上叶口部，压缩比为13.8%-21.6%，各个角度未见残余分流，牵拉稳定，下叶封堵器24mm WATCHMAN位于下叶口部，压缩比15%-17.5%，各个角度未见残余分流，牵拉稳定，两个封堵器均符合PASS原则。
术中影像
手术技巧总结：
1、 【大而化小，一分为二】遇到早分叶的大开口型左心耳，可以尝试根据左心耳分叶形况分解左心耳，分别进行封堵。
2、 【分别牵拉，共同释放】这一例病例的两个封堵器分别独立稳定，满足PASS原则，又有一定的相互作用，增加了稳定性。穿刺两个房间隔，使用两个鞘管，虽然增加了手术费用和难度，但保证了手术安全。
3、 【低位浅口菜花型心耳】下叶为浅口菜花型心耳，在封堵时，体外预借了2mm深度，顺时针进鞘管时不断冒烟观察远端可用空间，定位完成后，展开封堵器时二次借深度，完成平口封堵。
4、 【稳定性的判断】Watchman左心耳封堵器的稳定性依靠两点：倒刺的主动固定和肩部的径向支撑。此例Kissing-Watchman的稳定性判断时，观察到倒刺在间隔嵴部的固定牢固。
徐伟教授建议：
kissing-Watchman技术在临床应用的经验不多，但是这一次实践证明这是一项可以化繁为简，有效解决超大心耳问题的术式。其优势在于可以减少暴露在心房内的封堵器面积，该患者最终暴露在心房侧的封堵器面积小于839mm²，理论上缩短了内皮化时间，同时由于2个封堵器分别固定，也在一定程度上增加了封堵器的稳定性，为房颤患者停用抗凝药，降低卒中和出血风险提供保障。
该患者为非瓣膜性房颤，卒中高危患者，由于服用口服抗凝药反复出血，选择行左心耳封堵手术预防卒中。根据现有的循证医学证据，左心耳封堵术后45天-3个月即可停用口服抗凝药物，2年随访结果显示左心耳封堵术后患者的卒中风险与出血风险与NOAC无显著的统计学差异，长期随访结果显示，左心耳封堵手术的经济效益获益随时间的延长而延长。
kissing-Watchman在国内的开展例数不多，截止目前仅有20多例手术经验，仅适用于特殊形态的心耳封堵，由于封堵器暴露面积较大，其内皮化进程和残余分流情况需要严密随访监控，尤其是两个封堵器之间的残余分流情况，以判断停用口服抗凝药物的时间节点。
kissing-Watchman左心耳封堵术的顺利完成是南京鼓楼医院在中国房颤中心建设中不断探索和突破的成果之一，也进一步克服了房颤患者特殊左心耳封堵的技术难关，为更多房颤患者带来了预防卒中、远离出血的新选择。