临床解读
姜伟峰 上海交通大学附属胸科医院
心房颤动（以下简称“房颤”）是临床上最常见的心律失常。房颤的发病率随着年龄增加而增高。《中国心房颤动防治现状蓝皮书 2018》数据显示，大约1%的患者年龄<60岁，70-80岁年龄组的发病率高达11%。房颤使卒中风险增加5倍，占中风的20％以上，已成为日益严重的公众健康问题， 今年1月17日，中国国家统计局发布了最新的人口等统计数据。中国全年60岁以上老龄人口数量达到近2.54亿人，占总人口比重达到18.1%。而65岁以上老龄人口的增长速度明显加速，其总数超过1.76亿人，占总人口比重达到12.6%。意味着有越来越多的房颤患者需要得到正规的诊治。导管消融术是目前临床上治疗房颤的主要手段，在治疗指南中的地位也逐年提高。
以往，经食道超声检查（TEE）是房颤导管消融术前一项必须的检查，检查的目的是为了排除左房及左心耳血栓，防止术中因血栓脱落导致栓塞并发症的发生。但TEE检查与胃镜检查一样，需要将探头经咽部置入食道内，TEE检查前应禁食空腹。因病人意识清醒，应向其介绍检查目的和经过，取得病人的合作。检查时将经食管超声探头送入病人口中，令其做吞咽动作，徐徐送入。
TEE探头较胃镜粗，在检查过程中会增加患者的不适感，同时在输送过程中，如果患者配合度较差，探头可能会损伤口咽部或食道粘膜，引起出血或穿孔等并发症。因此TEE检查对病人配合度要求较高。体质虚弱、高龄、咽部或食管病变（如溃疡、静脉曲张）或无法耐受的患者不推荐行TEE检查。
心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）检查是一项可以完全替代TEE检查排除左房及左心耳血栓的新技术。其优势在于：导管是从股静脉置入，无TEE检查所带来的刺激吞咽反射的不适感；避免损伤口咽部或食道粘膜所引起出血或穿孔等并发症；可用于体质虚弱、高龄、咽部或食管病变（如溃疡、静脉曲张）或无法耐受的患者；尤其是，在目前疫情尚未完全消除的情况下，避免TEE检查时形成的新型冠状病毒气溶胶对超声医生的感染，最大程度上保护了检查医生及术者。
早在2012年Circulation Arrhythm Electrophysiol杂志刊登了Jakub Baran等关于TEE与ICE对于左心耳血栓检出率对比分析的文章。文章旨在了解ICE替代TEE观察左心耳血栓的可能性，与此同时，探究ICE导管的最佳放置位置。
研究共纳入76名房颤患者。首先进行TEE检查。然后，将ICE导管分别置入右心房、肺动脉和冠状窦内。在所有患者的右心房、86%(64/74)患者的肺动脉以及66%(49/74)患者的冠状窦内成功放置了ICE导管。
超声分析结果显示：87.5%（56/64）的患者，可以在肺动脉（PA）观察到左心耳腔体，在冠状窦中仅为26%（13/49）(P<0.001)，说明ICE在肺动脉中观察LAA结构的更清晰。当ICE位于在患者的右心房内时，所有患者均未能观察到完整的LAA腔体。在那些通过ICE观察到LAA的患者中，ICE和TEE的分析结果高度一致。
研究结论：ICE可以安全并且有效地评估房颤患者左心耳的血栓的情况。ICE在肺动脉观察LAA结构相对最为精准。
同时，上述研究者Jakub Baran等在2017年公布了研究的第二阶段的数据。该阶段旨在说明ICE置于PA内已经能够提供出色的LAA图像，并可用于验证TEE所无法确定的检测结果。
研究结论显示：应用TEE时，可能会出现LAA存在血栓的假阳性结果，尤其是当血栓被描述为“软”而不是固体的情况下时。对于TEE的血栓检测结果，ICE是一种有价值的再次验证的手段。
基于上述研究结果显示，ICE已经可以替代TEE作为左房及左心耳血栓检测的重要手段。而且随着ICE技术更新进步，在可以预见的将来有可能完全替代TEE。
文献一：Intracardiac Echocardiography for Detection of Thrombus in the Left Atrial Appendage Comparison With Transesophageal Echocardiography in Patients Undergoing Ablation for Atrial Fibrillation: The Action-Ice I Study
图注：ICE导管在冠状窦内观察左房和左心耳的解剖结构特征。结果提示左心耳内无血栓形成。
图注：ICE导管在肺动脉中观察到的左心房和左心耳的结构特征。A和B分别代表左心房收缩的不同时相。左心耳的口部、中间部分，以及整个腔体清晰可见。在左心耳中远端可观察到梳状肌（图C和D）。LMA代表冠脉左主干
图注：ICE导管在肺动脉中观察到的左心房和左心耳的解剖结构特征。LAA形态与图3不同
文献二：Intracardiac echocardiography for verification for left atrial appendage thrombus presence detected by transesophageal echocardiography: the ActionICE II study
图注：LAA可视化示例。在TEE检查中，（A）LAA中有血栓（箭头），而在ICE检查中（B）则没有。（C，D）在同一患者中，TEE和ICE在LAA中监测到的血栓投影。