讲者名称：哈尔滨医科大学附属第四医院松北分院心内科 公英子
病例名称：心肌梗死、心衰、反复室速、室颤联合异舒吉持续泵入一例
1、患者基本资料
病史资料（性别：女 年龄：73岁）
主诉：“胸闷、气短半月，加重伴夜间不能平卧5天”于2019-03-12 08:50由急诊轮椅推入病房。
现病史：该患入院前半个月无明显诱因出现胸闷、气短症状，呈阵发性，未重视。入院前5天上述症状加重，伴端坐呼吸，夜里不能平卧，伴出汗，有胸闷，有背部疼痛，急诊查心电图显示广泛ST-T改变，以“急性冠脉综合征”收入院。病程中偶伴咳痰，白色黏痰，无发热，饮食差，睡眠欠佳，大便干燥，小便正常。
既往史：既往“双下肢静脉血栓”病史10余年，“脑梗死”病史10年（遗留言语笨拙、右侧肢体活动障碍），否认高血压及糖尿病病史；否认肝炎及结核病史；否认吸烟史，有间断饮酒史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。
查体：一般状态欠佳，体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏96次/分，血压134/94mmHg，神清，言语欠流利，坐位，口唇发绀，双肺呼吸音粗，双肺底听及湿性啰音，心界叩诊向左扩大，心率138次/分，律不齐，心尖部听及1-2级收缩期吹风样杂音，腹部饱满，无压痛，肝脾肋下未触及，右下肢轻度凹陷性水肿，右侧肢体肌力下降。
检查：
• 心电图显示：心房纤颤、V2-V6导联、I、avL导联ST段抬高、T波双向，Q波形成。
• 心脏彩超：节段性室壁运动异常（左室前间隔、前壁、高侧壁运动明显减低），左心扩大，主动脉瓣极少量反流，二三尖瓣少量反流，肺动脉压力37mmHg，心包积液（少-中量），左心功能减低（EF：42%）。
• 双下肢动静脉彩超：双侧股总、股浅动脉斑块形成，右侧腘动脉斑块形成，双下肢深静脉血流通畅。
• 肺CT示：两肺门无增大、双肺纹理增强、紊乱，双肺见磨玻璃影及索条影，双上肺呈蜂窝样、网格样改变，边界不清。纵隔可见肿大淋巴结，心包可见液体密度影。双侧胸腔可见液体密度影。
• 实验室检查：19-03-12 淋巴细胞百分数 16.80 %, 中性粒细胞绝对值 6.36 10^9/L , 单核细胞绝对值 0.64 10^9/L ,血小板计数 352 10^9/L ；
19-03-12 血清氯 107.7 mmol/L, N末端-前B型钠尿肽 16200 pg/ml, 肌钙蛋白 0.054 ng/ml；19-03-12纤维蛋白原 4.28 g/l, D-二聚体 2.66 mg/L FEU 。
诊断：
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 急性广泛前壁、后壁、高侧壁心肌梗死
• 心律失常 阵发性心房颤动
• 心包积液
• 心力衰竭、 心功能IV级
• 肺动脉高压
• 间质性肺炎 胸腔积液
• 下肢动脉粥样硬化症
• 脑梗死后遗症
2、治疗经过
给予硝普钠、多巴胺、托拉塞米、欣康、低分子肝素、双抗、奥坦、螺内酯、阿托伐他汀等治疗，可达龙静脉应用后恢复窦性心律，改口服可达龙，因为起病时间不确切，未溶栓治疗，患者尚不能平卧，待病情平稳再做评估是否介入检查和治疗，入院次日患者心功能症状渐改善，可以平卧。
入院第3天，15：30患者进食时呛咳即突发意识丧失，四肢抽搐、心率、血压测不出，立即给予胸外心脏按压，心电图示室颤，给予150J非同步电复律后恢复窦性心律，后监测生命体征：血压155/88mmHg，指尖血氧：85%，心率90次/分左右，面罩吸氧，喉部痰音，吸痰管吸出黄色米糊状物质，约20分钟患者病情趋于稳定，意识恢复，测血压：135/80mmHg，血氧：90-95%，心电示波窦性心律，心率约78次/分左右。急检血清钾 3.01 mmol/L, 氯 114.7 mmol/L 高,钙 1.50 mmol/L ,无机磷 0.80 mmol/L,给予纠正离子紊乱治疗。当日病情及生命体征平稳。
次日上午10：30患者排便时再次突发意识丧失，四肢抽搐，呼之不应，心电监护显示心室颤动，立即给予心肺复苏术，行非同步直流电复律150J1次，高流量吸氧，心电图恢复窦性心律，逐渐意识恢复，病人烦躁、惊呼，给予安定5mg静脉注射，给予面罩吸氧，心电监护显示频发室性早搏，连发室早及多形室速，室速发生时伴有惊愕状，四肢肌张力升高，静脉应用安定10mg及利多卡因75mg静脉注射后0.5-1mg/min静脉滴注，疗效不佳，予艾司洛尔0.05-0.1mg/kg持续静脉泵入，并给予氯丙嗪、异丙嗪25mg肌肉注射，亚冬眠治疗，病人逐渐安静并入睡。给予静脉持续泵入异舒吉原液，5-10mg/h，以改善冠脉缺血，改善心功能，改善缺血心肌的电不稳定。监测生命体征：血压135/88mmHg，指尖血氧：95%左右，心率约82次/分左右，约2小时清醒，能回答问题。心电示波显示窦性心律，偶发室性早搏。之后未再发现室性早搏。
调整用药
• 异舒吉原液，5-10mg/h，持续泵入24小时后改为一日一次，5天；
• 新活素持续泵入72小时；
• 口服螺内酯、诺欣妥、阿托伐他汀、阿司匹林、泰嘉、乳果糖；
• 停用可达龙改口服博苏；
• 停用拜复乐。
3、心得体会
大面积心肌梗死合并心力衰竭及恶性心律失常，死亡率极高。
（1）异舒吉，硝酸异山梨酯注射液，低浓度时对静脉的扩张作用超过动脉，心脏回心血量降低，心室舒张末压降低，致心肌耗氧量下降和改善心脏心内膜下的血液供应；较高剂量可同时降低小动脉阻力，减轻心脏的后负荷，进一步降低心肌耗氧量；硝酸异山梨酯还有扩张冠状动脉的作用。机制是，硝酸异山梨酯在体内产生NO，增加cGMP的合成而激活cGMP依赖的蛋白激酶，使肌球蛋白轻链去磷酸化，平滑肌舒张。一般剂量为，2-7mg/h静脉给药，我们用了10-12mg/h持续静脉泵入24小时，动脉血压下降10-20mmHg，改善患者心力衰竭症状，并改善冠状动脉供血治疗，与硝普钠相比，硝酸异山梨酯注射液对外周动脉降压作用缓和，安全有效。
（2）艾司洛尔， 选择性β1受体阻断剂。该患者心梗后反复出现室速室颤、多形室性早搏，考虑交感风暴，静脉应用负荷量艾司洛尔，有效控制了恶性心律失常，病情恢复平稳。
（3）亚冬眠疗法：在心肺复苏过程中，由于短暂脑血供终断，患者会出现烦躁、惊恐、肌张力增高等，加重心力衰竭和恶性心律失常，亚冬眠治疗镇静、降低体温作用使脑细胞及心肌细胞得以休息，度过危险期，在心肺复苏中应用是安全有效的。
（4）对于大面积心肌梗死合并心力衰竭患者，不仅要关注心脏情况，同时关注患者的饮食情况、便秘情况及血清钾情况也是避免恶性事件发生的重要部分。
（5）拜复乐、可达龙可引起QT间期延长，低钾、心肌缺血、心力衰竭及呛咳、便秘等是该患者发生恶性心律失常的主要原因。