心脑血管疾病是我国居民第一位死亡原因，而基层是慢病管理的主战场。9年前，广东省人民医院冯颖青教授团队与东莞市合作，共同打造基层卫生机构高血压糖尿病防治示范区，使当地心血管疾病的发病率得到了明显降低。2019年11月2日，冯颖青教授在深圳心血管健康和疾病防治高峰论坛上介绍了开展示范区建设的做法和取得的经验。

冯颖青教授精彩分享

从零起步，建立人群健康社区管理研究基地

冯颖青教授告诉大家，2010年，广东省医学科学院、广东省人民医院、东莞市卫生局于寮步镇社区卫生服务中心共建“人群健康社区管理研究基地”。虽然得到了地方政府的支持，但东莞此时刚刚建立医保，此前并没有建立居民的健康档案，相关数据可以说是一片空白。于是她就希望把这里打造成为一个人群健康管理方面的示范区，并在此基础上做好科研。

在来到寮步镇社区后，冯颖青教授首先去做的是规范的血压测量。

“大家都会说血压测量很简单，但到了基层，你就会发现，没有多少人是很规范地在测量血压。”冯颖青教授说，血压如果测不准，就会严重影响科研结果的可靠性。于是她就将培训社区医生如何进行标准化的高血压测量作为了自己全部科研工作的一个切入点。每培训完一批医生，她都会要求他们在自己面前给病人测量血压，同时在年检的时候继续对其进行检查，从而保证结果的准确性。

在此基础上，她专门为社区医生建立了一套标准化的流程，进一步开展高血压靶器官损害的筛查，建立了东莞高血压队列研究。建立基地以来，始终以人群高血压防治为目标，建立了近一万高血压患者（常住人口）的随访登记系统、数据库和血标本库；完善了高血压患者诊断、靶器官损害筛查及危险因素筛查的流程。

在基层，冯颖青教授发现，社区医院一般不会记录病人的转归，所谓知晓率、患病率、控制率也存在很大的水分，于是她就选择了死亡及心脑血管发病终点事件作为主要指标进行监测，从而更好地评估防治工作的实际效果。在东莞市医保局的支持下，取得了医保参保人员的住院心脑血管发病资料，并完善了终点事件的上报流程，制订了质量控制方案。

规范化的管理让社区人群的健康水平得到了快速提高。从冯颖青教授提供的数据上看，寮步镇户籍参保人住院心血管事件出现了大幅下降，2010年心血管事件总数为270件，而到了2015年，就已经下降到了189件。寮步镇也获得了广东省示范社区卫生服务中心、全国示范社区卫生服务中心、广东省健康促进示范镇等众多荣誉称号，成为广东省健康建设的标杆。在寮步镇的示范下，东莞市的高血压参保人住院人次也出现了大幅下降。

慢病防治同质化，基层医院才能留住病人

2016年12月3日，广东省心血管病中心揭牌，落户在广东省人民医院。中心将协调、组织推进广东省心血管病防治工作，以先天性心脏病、心律失常、高血压和血脂异常防治为重点，开展心血管病人群综合防治，提高全省心血管病防控水平，遏制全省心血管疾病上升趋势，降低其发病和死亡。

广东省心血管病中心成立后，冯颖青教授以此为依托，携手省卫健委及疾病预防控制中心推进慢病管理工作，将在东莞取得的经验，向珠海金湾、深圳宝安、深圳龙岗、中山小榄等社会拓展，并进一步把糖尿病纳入规范化管理范畴，开展了广东省高血压糖尿病管理中心的认证。

“在基层发现，我们发现社区医生管不好的两个慢病，一个高血压，一个就是糖尿病。”冯颖青教授说，只有联合内分泌医生，把这两种慢病一起管理好，心血管疾病的发病率和死亡率才能下来。

谈到如何做好规范，冯颖青教授表示，需要像麦当劳一样去建立起规范的流程。“如何筛查，如何提高患者的依从性，如何让病人的血压血糖达标，都要建立起标准化的流程和评估标准，让社区医生看着流程就能为患者提供很好的治疗。”

“药物也简单化，就记住一个药。”冯颖青教授表示，通过规范化的流程，实现了社区医生在高血压、糖尿病治疗方面的同质化，也就将更多的病人留在了社区。“如果不能达到同质化，病人不去社区医院，也是有理由的。”

据介绍，社区医院要经过6个月的培训，达标后才能得到广东省高血压糖尿病管理中心的认证。在社区参保人因心脑血管病住院下降后，医保局则拿出节约出来的医保费用对社区卫生机构进行奖励，从而使他们的积极性得到进一步提高。

就在不久前，广东省卫生健康委员会印发了《广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治规范（示范 ）区建设与管理指导方案》，这一工作将继续向全省更多社区进行推广。

“通过高血压糖尿病的规范化管理，社区的居民健康水平提高，社区医院的作用得到了更大的发挥，我们科研也取得了重大进展，可以说实现了‘三赢’。”冯颖青教授说。