从昨晚到现在先后收到了5位朋友的私信，让我聊聊Knuckle技术，关于Knuckle技术我有些不成熟的想法发到群里希望指正！

（1）CTO PCI 动辄即进行Knuckle技术有待商榷。Knuckle导引钢丝技术来源于外周血管介入治疗技术，用于CTO介入治疗始于2004年Antonio Colombo医生发明的STAR技术，但由于STAR技术的可重复性较差，手术成功率不高、中期结果也不佳（我回国后曾经尝试过近十例STAR技术，置入了Cypher支架，随访结果非常不好），因此不断有医生对此技术进行了改进，Colombo医生的同事Carlino医生在2007年提出了Contrast guided STAR技术，Lombardi医生在2008年提出了LAST技术，Galassi医生在2010-2011年提出了Mini-STAR技术，然而，所有的这些努力（导引钢丝基础上的ADR），其围手术期心梗的发生率均较高（尤其是前降支血管），中长期效果均较差! 而器械基础上的ADR则在一定程度上弥补了此不足！也正是因为这个原因，我们可以清楚的发现在APCTO Club流程图中和Euro CTO Club流程图中均把导引钢丝基础上的ADR放到了很靠后的位置（Last Resort)（程震锋医生前几日发的文章值得我们认真研读），而且Euro CTO Club流程图中引用了Visconti医生的研究，把Investment策略写进了流程图；

（2）Knuckle技术有其明确的适用范围，AP CTO Club流程图中鲜明特色之一就是细化了Knuckle技术的适应证，例如当闭塞病变行走路径不明、严重迂曲、严重钙化时可考虑直接Knuckle技术，当既往尝试失败的病例尤其是闭塞病变较长时，也可使用补救性Knuckle技术；

（3） 进行Knuckle技术时多选用亲水多聚物涂层导引钢丝，大部分医生首先使用XT进行Knuckle，而不选择XTR、XTA，这不仅仅是术者的习惯、也不仅仅是XT的环会更小（有的时候XT的环也会很大），更为重要的是由于XT和XT-R、XT-A导引钢丝设计的不同，体外实验发现当闭塞病变伴严重钙化时，使用XTR（XTA）进行Knuckle技术，其核心杆有断裂的可能，Sion black可能也有类似缺陷；

（4）使用Fight导引钢丝进行Knuckle时，其特性类似于XT，Knuckle效率可能比XT稍好些，但没有明显改观，尤其是在近段病变进行knuckle时，Fight其力度欠佳；

（5）很多情况下我们会选择Pilot 200进行Knuckle，但头端环的大小不可控，只能靠调整微导管的位置然后回撤导丝一遍一遍的进行Knuckle来调整导丝loop的大小；进行Knuckle时，导引钢丝只推送不旋转，多角度投照，避免导引钢丝进入分支血管；部分病例可采用GAIA Second进行Knuckle, 我曾经有两例病例甚至使用了CP进行Knuckle，但这不值得推广，可重复性太差，有较多安全隐患；

（6）Mongo导引钢丝特有的设计，在进行Knuckle时，可能比目前常用的导引钢丝更为合适，但目前个人病例不多，仍待积累更多的经验；

（7）国内术者大多具有丰富的精细操控导引钢丝的经验（正向及逆向），如果我们再熟练掌握了ADR技术（主要是器械基础ADR），并且合理应用，那将会是1+1>2；但如果我们抛弃了导引钢丝的精细操控，一味追求所谓的“高效”，不断重复十年前的LAST技术或其它类似技术，那可能会1+1<2! 高效开通血管是硬道理，但安全有效开通血管则是硬道理中的硬道理！

千万不能把“高效”变成了“无效”。个人愚见，浅薄谬误之处请各位大师指正！