10月26日，2019成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议的第二天，大会主会场正热火朝天的进行着一场讨论会。究竟是什么引发了大家这么高的热情？我们知道，TAVI最初是被开发用于治疗高危无法进行外科手术的患者，2017年ESC/EACTs指南及2017年AHA/ACC指南均对此作出了更新，将TAVI的适应症拓展至中危AS患者。目前，也有研究在探讨TAVI是否能够在低危人群中应用，而这场讨论会正是以“TAVI在低危患者中的应用：我们准备好了吗？”为主题，现场众多专家就此话题展开了热烈的讨论，并分享了他们关于TAVI是否适用于治疗低危患者的看法。

▲ 现场主持及讨论专家

会议由大会主席、中华医学会心血管病学分会前任主任委员、北京大学第一医院霍勇教授，PCR London Valves 执行主席、英国圣托马斯医院Bernard PRENDERGAST教授担任主持。日本庆应大学附属医院Kentaro HAYASHIDA教授、韩国全南大学医院Ju-Han KIM教授、PCR London Valves 联合主席、纽约Montefiore医学中心Azeem LATIB教授、中国香港伊丽莎白医院李耿渊教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、丹麦哥本哈根大学附属医院Lars SØNDERGAARD教授出席并担任讨论嘉宾。

实施TAVI，心脏团队至关重要

▲ Lars SØNDERGAARD教授做主题演讲

Lars SØNDERGAARD教授以发表在《新英格兰医学杂志》上的两项研究成果就“TAVI在低危患者中的应用”给出了循证医学上的证据。PARTNER3研究以1000名低危患者为研究对象，主要终点是1年内的死亡、中风或再入院的复合终点。1年内主要复合终点的发生率在TAVI组显著低于SAVR组，并且从次要终点的角度看，TAVI效果也要优于手术效果。另外一项Evolut Low Risk试验，也对两种治疗方法对进行了对比，结果显示二者效果相当，并且TAVI表现出令人满意的结果，TAVI术后瓣环破裂和冠脉阻塞的发生率都很低。但是这些研究本身也有其一定的局限性，它并未将所有低危患者纳入研究。研究中的受试者是经过高度筛选的。

那么临床试验中纳入的“低危患者”的具体含义是什么呢？低危患者指的是外科换瓣手术低危风险，并且TAVI术后可能获得良好结局的患者。一般要满足能安全行使经股动脉入路，冠脉开口高，没有严重的瓣膜钙化，无左心室流出道钙化梗阻等条件。所以该结果并不一定对所有低危患者具有代表性，对于部分患者来说，SAVR的效果可能更好。同时，教授还指出TAVI在相对年轻的患者中使用时存在的耐久性问题。对于60岁以下的低危患者，其预期生存时间超过25年，这意味着很可能需要进行第二次甚至第三次TAVI介入治疗，这也势必会带来一系列诸如冠脉入路困难的问题。因此，我们仍需审慎地去评估TAVI的适应症和效果。短期的效果尚不足以支持TAVI在预期寿命更长的患者中的应用。心脏团队在整个医疗决策中起重要作用，需与患者进行有效沟通以提出合理的最优方案。

低危患者是否适合TAVI治疗？

来自各个国家及地区的讨论

刘先宝教授：从技术上讲，中国已经对低危病人的TAVI治疗做好了准备，但同时也表示“低危不等于低龄”，Lars SØNDERGAARD教授指出的耐久性及并发症问题确实值得关心。此外最终的治疗方案需考虑患者及家属对不同治疗方法的接受程度和倾向性选择。所以TAVI的实施是一个需要综合考量的问题。。

Ju-Han KIM教授：在韩国，对于高危人群会推荐TAVI治疗，而对于低危患者，整个TAVI心脏团队的综合意见更重要。在低危、年轻患者中，假设患者十年后需要再次行TAVI介入治疗，出现“瓣中瓣”的情况，这并不合适，所以TAVI并不一定优于SAVR。

李耿渊教授：在香港，心脏团队讨论每一个病例时需考虑心脏外科医生的意见。目前很多心外科医生对年轻的低危患者使用TAVI介入疗法持怀疑态度。尽管目前的指南倾向于将低危患者纳入适用人群，但在临床实践中更多的是在较大年龄如75到80岁的患者中使用。李耿渊教授也同样表示“耐久性”，“瓣中瓣”问题是主要原因之一，并且经济原因也是考虑的因素之一。心脏团队会给出一个较合理的建议。

Kentaro HAYASHIDA教授：日本正在进行相关指南的更新，并且Kentaro HAYASHIDA教授也参与了新指南的撰写工作。在日本，大部分心外科医生对TAVI的治疗效果以及ESC/EACTS的新指南表示认同，支持取消外科风险评分对病人进行分类，心脏团队在权衡患者自身利于TAVI和SAVR的各种因素后，作出综合的判断。在日本，新的指南将以75岁为分界点，并表示对患者来说，75-80岁是比较公认的年龄范围。除此之外，Kentaro HAYASHIDA教授还分享了一项从2013年开始进行的队列研究。基于5年左右的随访数据，尚未发现较高的瓣膜结构毁损和尺寸不匹配的情况，但推测随着随访时间的延长，这些数据会呈现增长的趋势。

Azeem LATIB教授：美国FDA于8月份批准将TAVI应用于低危患者，且目前某些类型的保险已可以进行报销的。随着FDA批准，TAVI的总手术量以及向低危患者推行的趋势也在增加。TAVI瓣膜大幅度增长的销量也反映了这一趋势，这背后的力量更多的是来自患者自身的选择。心脏团队也会综合考量患者的具体情况提出合理的建议。

霍勇教授：中国的TAVI手术量正迅速增长。目前中国有100多个TAVI医疗中心，每年都会新增上千病例。这也使得对TAVI手术的适应情况及可能存在的风险的讨论显得格外重要。中国需要做好TAVI在低危人群中使用的准备。有一点值得思考的是，不仅中国，在全世界范围内，TAVI在低危患者中使用情况的长期随访数据目前还比较匮乏。更长的随访时间以及更多的临床随访数据采集也是一项非常重要的任务。

Lars SØNDERGAARD教授：在考虑低危人群中TAVI介入治疗的年龄下限这一问题上，目前还没有一个确切的标准，但患者的总体预期寿命比患者的实际年龄更有意义。对于一个60岁明确表示不想做开胸手术的患者，假如该患者患有严重AS，那么他也大概率合并二叶式主动脉瓣，这时应当建议进行SAVR治疗。

对于一个AS同时合并冠脉疾病的患者，TAVI后行冠脉介入时可能存在很大的困难。有些患者虽然合并冠脉疾病，但并无临床症状，TAVI介入医生在治疗前就要识别出此类问题，因为不合适的瓣膜选择很可能导致后续无法行冠脉介入。TAVI瓣膜与体内原生瓣膜并不在同一位置，可能会影响到冠脉介入的导管操作，这值得TAVI介入医生格外注意。

Bernard PRENDERGAST教授：TAVI在低危患者中的应用非常值得讨论，目前有很多研究都还在进行中，相信不久的将来会有更多有关低危患者进行TAVI治疗的相关长期随访数据。今天大家讨论了很多有意义的话题和内容，我也希望这些经验可以分享在PCR London Valves会议上。

本次讨论会各国专家代表向我们传达了世界范围内TAVI介入治疗的现状和前景。不难看出，TAVI介入治疗在低危患者中的使用和推广在世界各地都取得了飞快进展，但也依然存在不可忽视的问题。因此心脏团队在对每一个患者确定治疗方案时，需进行全面的考量和评估。