（作者：马玉良，王伟民 北京大学人民医院）
近日，北美一部分经验丰富的旋磨专家和工业设备专家，在四次会议讨论的基础上，对旋磨实践进行了总结和述评，该文章全文刚刚发表在今年的Circ Cardiovasc Interv。
这些建议对中国介入医生正确的使用旋磨有哪些帮助？
与2017年发布的中国专家旋磨共识有哪些异同点？
本文特别就综述中的重点问题进行解读。
这篇综述的摘要，除了阐述介绍背景外，重点阐述了旋磨治疗策略的主要改变：旋磨使用的主要目的是修饰斑块，以帮助支架更好的植入，提高PCI手术的安全性和手术成功率。
为什么需要使用旋磨？
PCI手术中，有20%的中-重度钙化病变，传统的球囊扩张+支架手术成功率低，并发症高，且支架放置效果不理想，同时钙化患者的MACE事件发生率高。
旋磨的主要作用是改变钙化斑块的物理特性，为球囊扩张和支架释放准备好血管条件。重度钙化病变患者使用旋磨后，即刻血管直径和管腔面积明显增加，置入支架后的残余狭窄也更少，同时，手术成功率大幅提高。
在钙化病变的介入治疗中，旋磨既可以作为首选的治疗策略，也可以作为球囊扩张失败后的次选方法。
回顾性研究发现，将旋磨治疗作为首选策略，可以减少手术时间(平均19分钟)，透视时间(平均18分钟)和造影剂用量(平均70毫升)。
旋磨禁忌证+适应证
在旋磨的禁忌证上面，北美的专家阐述了两种绝对禁止的情况：
·导丝无法通过的闭塞病变
·D型以上夹层
也不推荐旋磨常规使用在静脉病变、血栓病变中。其他的严重心功能不全，严重的多支病变或无保护左主干病变，以及大于25mm的病变，成角大于45°的病变，谨慎使用。这与中国专家共识基本一致。
同时，北美专家对旋磨针对特定病变类型的使用给予了推荐意见：
·在口部与分叉病变中，旋磨处理可以减少斑块偏移，减少斑块移位和边支闭塞，帮助支架的输送和植入到既定的位置。
·严重钙化局限于主支血管的可以仅对主支进行旋磨治疗。
·伴有严重钙化，大于2.5mm的边支球囊不能通过或者不能充分扩张的，建议使用旋磨处理边支血管。同时再次强调了旋磨时，靶血管仅可放置1根旋磨导丝，不能有其他导丝同时存在。
·左主干病变中，强调了旋磨使用的安全性和有效性。
·在CTO病变中，旋磨可作为球囊通过或扩张失败的备选的策略，成功的交换旋磨导丝是关键。
·在TAVR患者中，建议在TAVR之前，使用无血管扩张剂的旋磨冲洗液进行旋磨。
·肾功能不全的患者治疗时，需谨慎使用造影剂。
旋磨操作流程及技术
文章汇总了目前可以预处理钙化病变的器械，如下表。他们可组合使用来预处理钙化斑块。目前缺乏这些器械之间使用效果的随机比较。
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在旋磨的操作流程和技术方面，北美专家建议计划选择1.75mm的磨头的手术，可以选择桡动脉入路6F的指引导管。如果需要2.0以上的磨头，则需要选用7F以上的指引导管，股动脉入路是首选，7F或者7.5F的无鞘技术的桡动脉入路也可选。这些与中国专家共识一致。
旋磨导丝的放置原则为放置在目标旋磨血管的远端，推荐微导管交换旋磨导丝进入。对于中国医生使用较少的强支撑旋磨导丝，文章也做了介绍。强支撑旋磨导丝提供更强的支撑力，它有更短的锥形过渡段(约5厘米)和更长的(2.8厘米)弹簧尖端。强支持导丝更多用于旋磨主动脉口部病变和远端病变。传统的软导丝适用于其他大多数情况。
磨头尺寸选择上，推荐使用的最大磨头尺寸与冠脉直径比在0.4到0.6之间。直径小于3mm的血管可选用1.5mm的磨头，直径大于3mm的可以从1.75mm开始旋磨。对于微导管通过困难的病变，可以从1.25mm的磨头开始旋磨，成角、迂曲、偏心的病变也可以从小磨头开始旋磨。当大的旋磨头不能通过病变或者旋磨时转速下降较大时，可以选择小一号的磨头。
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注：根据给定的参考血管直径和相关导管尺寸要求，推荐的最大磨头尺寸。
对于循环辅助下的旋磨术，文章也做了说明，必要时的循环辅助可以帮助旋磨按计划使用，尽量完成完全血运重建。研究表明循环辅助下旋磨围术期心肌酶增高，但3个月随访的死亡与心梗发生率没有增加。
亮点：术前准备流程的清晰说明
本综述的一大亮点，是对于旋磨操作的术前准备流程予以清晰的说明，如下表：
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旋磨的安全和成功的使用，很大程度上取决于上述准备工作是否充分。同时，磨头的推进方式以及转速也是避免并发症，尤其是慢血流/无复流和心梗的关键因素。
该综述推荐如下：
(1)旋磨转速140 000-150 000rpm，有些病例可以采取高转速（尽管采取最佳操作磨头仍不能通过病变）；
(2)应用pecking运动平缓推进磨头
(3)单次旋磨时间不超过20s，两次旋磨之间暂停片刻；
(4)避免旋磨降速超过5000rpm；
(5)完成抛光作为消融终点。
当常规的操作无法通过病变时，可以调高转速，使用小一号的磨头，使用支撑力更强的指引导管，或者子母管。另外也提到了高转速（190,000rpm）与常规转速比，慢血流发生率没有明显差异。
旋磨结束，撤出装置后，造影确认无并发症。无造影剂的旋磨术也被提及，目前并无足够数据证明其安全性，仍处在探索期。而在旋磨术后的支架选择上，选用药物支架可以至少降低50%的MACE事件发生率。
常见并发症的预防与处理
文章对旋磨常见并发症的预防与处理做了说明。并发症的发生率参考下表：
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慢血流/无回流
先兆包括突然减速，以及视觉、触觉或听觉上对磨头推进有高阻力的线索。其他警告信号包括突发胸痛、ST段抬高、血流动力学不稳定和心动过缓。
关键的工作是预防；重点是最佳的抗血小板和抗凝治疗，连续冲洗鸡尾酒冲洗，和最佳的旋磨操作技术。
治疗包括根据需要用快速补液、升压药和必要时临时起搏治疗；冠状动脉内血管扩张剂：如腺苷，硝酸盐，硝普钠，尼卡地平，维拉帕米，可以使用微导管远端给药；如果需要的话，插入主动脉内球囊泵来增加冠状动脉灌注压力。
穿孔
穿孔的管理始于早期识别和区分。
旋磨穿孔病变因素包括：偏心病变、扭曲、病变˃10mm、右冠和回旋支病变等。
治疗是根据患者的具体情况决定的，包括停止抗凝、球囊压迫、覆膜支架置入和弹簧圈栓塞。必须同时注意心包积液的程度和血流动力学稳定。透视和超声心动图可用于急性心包积液的检测。旋磨操作人员应精通紧急心包穿刺术，这可以挽救生命。
磨头嵌顿
磨头嵌顿的预防中，谨慎与规范化的操作，包括开始操作前释放磨头张力，是预防的关键因素。
在发生了嵌顿后，最好的方法是回撤旋磨导丝。如果失败，可考虑：
(1)球囊扩张嵌顿磨头近端，可以通过同一导管或另一根导管；
(2)深插导管或子母导管；嵌顿局部内膜下寻径再进入球囊扩张。
如果磨头成功退出，则需要对包括夹层和穿孔在内的继发性并发症进行监测。如果不成功，需要联系心脏外科处理。
中国专家旋磨共识针对磨头嵌顿的处理，推荐了更丰富的处理方式。
最后，综述指出:
旋磨是一项对操作人员的技术和医疗团队的配合要求非常高的技术；
仔细的操作可以提高钙化病变治疗的有效性和安全性；
标准化的操作可以提高旋磨治疗的效果，为有需要的患者提供高质量的服务。
