文章转载自公众号  CCI心血管医生创新俱乐部 ， 作者 CCI

针灸（此文的针灸指针灸里的针刺，以下同）麻醉可能很多人都听说过，但使用针灸来辅助慢性稳定性心绞痛的镇痛治疗就相对比较新鲜了。来自国内成都中医药大学梁繁荣教授团队发表于《JAMA Internal Medicine》杂志（IF=20.786）的题为“Acupuncture as Adjunctive Therapy for Chronic Stable Angina A Randomized Clinical Trial”一文就为针灸的辅助治疗效果提供了确实的临床数据支持。

既往有多个临床研究评估了使用针灸作为慢性稳定性心绞痛患者的抗心绞痛治疗的辅助治疗效果，但结果不一。

>>>研究简介

该研究纳入了2012年10月10日至2015年9月19日位于中国五个临床中心的住院和门诊患者，研究周期20周，共有404名患者随机分配接受以下干预，包括循经取穴（disease-affected meridian，DAM）针灸，或者他经取穴针灸（nonaffected meridian，NAM），或者对照穴位针灸（sham acupuncture，SA），抑或不针灸（等待组，wait list【WL】）。纳入患者符合美国心脏学院以及美国心脏学会慢性稳定性心绞痛定义，年龄在35岁至80岁之间，每周发作至少两次。相关数据于2015年12月1日至2016年6月30日期间进行统计分析。

所有纳入患者均接受指南推荐的抗心绞痛治疗。分配至DAM、NAM和SA组的患者在4周的研究周期中每周接受穴位针灸3次，共计12次。分配至WL组的患者在16周的研究期间不接受任何穴位针灸。针灸治疗每次30分钟，DAM组的穴位选择为双侧的手厥阴心包经的内关穴（PC6）和手少阴心经的通里穴（HT5）；NAM组的穴位选择为双侧的手太阴肺经的太渊穴（LU9）和孔最穴（LU6）；使用一次性不锈钢针灸针，在刺入穴位后通过提插捻转得气（表现为酸麻胀或者放射，提示插针有效），进针深度2mm，得气后针尾连接电针灸刺激仪（无锡神平心泰医疗科技有限公司，HANS therapy公司，型号LH 200A），刺激参数设置为2Hz，电流刺激强度为从0.1到2mA进行调整直至患者感觉舒适即可。对照穴位针灸组（SA）选取两个无关穴位进行针灸，无需患者获得气感，刺激参数同DAM和NAM组。

>>>主要研究终点和检测指标

纳入患者通过日记记录每天的心绞痛发作频次。主要研究终点为从基线开始直至第16周，每4周综合的心绞痛发作频率的改变；次要终点包括：通过视觉量表评估心绞痛发作严重程度（0-10分，分数越高发作严重程度越重）、西雅图心绞痛问卷、每4周总的抗心绞痛药物服用量、第一周至第4周的的六分钟步行距离、三个阶段的Zung焦虑自我评分量表（第一周至第四周、第五周至第八周以及第13周至第16周）；其他的次要终点包括holter记录分析的心率变异性、第4周的加拿大心绞痛评分等级。

>>>结果

共计398名患者（253名女性和145名男性，平均年龄62.6 ± 9.7岁）纳入意向治疗分析。基线资料在四组患者中较为均衡。16周的心绞痛平均发作频率在4组人群中有显著性差异，表现为DAM组相比NAM组（差值为4.07，95%可信区间2.43-5.71，p<0.001）、SA组（差值为5.18，95%可信区间3.54-6.81，p<0.001）以及WL组（差值为5.63，95%可信区间3.99-7.27，p<0.001）人群心绞痛发作频率均有显著地降低。

>>>结论

相比非经取穴、对照穴位针灸或者不针灸，循经取穴针灸作为抗心绞痛的辅助治疗其镇痛效果显著。

>>>研究注册

该研究在ClinicalTrials.gov网站进行注册，注册号为NCT01686230

>>>研究的流程图

该研究在基线水平共纳入1651名慢性心绞痛患者进行评估，首先排除了1247名患者（其中1023名患者不符合纳入标准，102名患者对研究缺乏兴趣，122名患者恐惧针灸），剩下的404名患者再排除了6人（其中一人因为诊断有误被错误分配，3人遗漏主要临床事件数据，2人违反研究方案），剩余患者被随机分配至DAM组（99人）、NAM组（99人）、SA组（101人）和WL组（99人）并最终纳入意向治疗分析。

参考文献：

Zhao L, Li D, Zheng H, et al. Acupuncture as adjunctive therapy for chronic stable angina: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2019;Epub ahead of print.

作者评论

该研究的设计较为严格，作为目前纳入患者最多的一项多中心临床研究，通过16周的随访证实循经取穴针灸（DAM）可显著降低慢性心绞痛发作的频率和严重程度。除了该主要终点，次要终点方面证实DAM还能显著延长患者的6分钟步行时间，改善患者的加拿大心绞痛评分及西雅图心绞痛量表，同时对于患者的焦虑抑郁评分改善较为显著，研究者将上述作用归结于针灸导致的自主神经重构，即改善迷走神经和交感神经的平衡。

针灸镇痛从历史上来说悠远流长，《内经》即系统性构建了针灸镇痛的理论和方法，提出了引起疼痛的原因在于“脉流行不止，环周不休，泣而不行，脉中则气不同，故卒然而痛”；《灵枢》提出了“以痛为俞”的针灸镇痛方法，提出以压痛点作为治疗部位；发展到西晋的《针灸甲乙经》记载了郗穴（各经经气深聚的部位，十二正经各有一个，加上阴维脉、阳维脉、阴蹻脉、阳蹻脉各一个，共16个，大多分布在肘、膝关节以下）用于治疗急性疼痛，后期到金元时代的《针经指南》补充了八脉交会穴治疗不同痛症的理论，形成了针对不同病症取穴的系统性依据；1971年新华社首次向世界报道了针灸麻醉，从而将这一古老的疗法推向了更高的发展水平，实现了不用或者少用麻醉药物只针灸就能镇痛的目的。

心绞痛是一类长期困扰临床和患者的病症，既往只能依赖硝酸酯类的药物进行血管舒张的方式进行疼痛的缓解，硝酸酯类药物存在“耐药“问题，同时因为心绞痛的发作不规律导致患者出现不同程度的焦虑抑郁症状，而焦虑抑郁等心理问题又加重了患者的疼痛敏感性，形成恶性循环导致此类患者的临床药物治疗效果的不尽人意。

针灸镇痛为此类患者提供了一种降低药物使用的选项，但需要注意的是相关的机制仍不甚明确，研究者提出的平衡迷走-交感神经的平衡假设未能得到心率变异性的证实，可能还需要更为敏感的指标反映，而机制的不明确会导致相关疗法很难被主流医疗系统和患者所接受。

此外针灸镇痛的效果较为迟缓，初期不明显随着治疗的进展而变得明显，同时在停止后会消失，这就要求患者长期坚持，而相关穴位的选取和针灸对于专业和技能要求颇高（上述研究由从事针灸3年以上的医师实施），如何易化穴位的选取和刺激是一个有待深入研究的方向；最后长期的稳定性心绞痛有可能进展为不稳定心绞痛乃至急性心梗发作，针灸镇痛是否会掩盖疾病的进程而引发严重的临床事件需要更为全面的考虑和研究。