讲者名称：哈尔滨医科大学附属第一医院 迟锦玉医师

病例名称：改善心衰症状一例

病例特点简介

• 病史资料：男，68岁 

• 主诉：阵发性胸闷气短四年，加重一周。

• 现病史：患者自诉于四年前，无明显诱因出现胸闷，位于心前区，无放散痛。持续三至五分钟。曾因“急性心肌梗死”就诊于我院，造影结果显示：LM末端70%狭官，LAD近、中段弥漫重度狭窄、管腔最重获空程度达99%，血流TIMI3级；LCX弥漫动脉硬化，OM1近段99%狭空，血流TIMI 3级。左冠脉远端可见向RCA远端侧支血环形成，RCA近段起完全闭塞，闭塞段远端血管由自建桥血管供血，血流TIMI 1级，建议行外科冠脉搭桥术治疗，患者及家属拒绝。

出院后规律口服拜阿司匹林、可定、安博维、螺内酯等药物，胸闷气短较前明显缓解。近一周无明显诱因气短明显加重，伴夜间憋醒，伴干咳，无咳痰。今日为系统诊治故来我院。急诊以“心力衰竭”收入我科。病程中饮食欠佳，睡眼差，尿少，大便如常。

• 既往史：高血压病史10年，最高160/110mmHg，口服安博维，血压控制尚可。否认糖尿病史。否认胃溃疡、青光眼及哮喘病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。吸烟50余年，约5支/日，偶尔饮酒20年。

• 体格检查：一般状态差，神志清，语言流利，血压130/75mmHg，脉搏：53次/分，呼吸22次/分，体温：36.5℃，双眼睑无水肿，结膜无充血与苍白，颈部居中，未见颈静脉怒张，双侧胸廓对称，双肺呼吸音弱，双肺底可闻及大量湿啰音，心前区无异常隆起与凹陷，心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双侧足背动脉搏动减弱入院心检查。

• 心电图：

• 入院初步检查：根据患者胸闷气短症状、既往高血压病史、以及心电图、冠脉造影结果，初步诊断为：冠心病 陈旧性心肌梗死（下壁） 缺血性心肌病 心功能不全 心功IV级 高血压病3级 很高危组 心律失常 室内传导阻滞。

• 入院当天急检化验

血常规（WBC 8.02×109/L，NEUT % 68.14%，Hb 143g/L，PLT 165×109//L）;

心肌酶： TNI  10.8ng/ml，CKMB  1.4ng/mL，BNP 834.3pg/ml；

急件肾功、离子、血糖：GLU 9.32mmol/L。

患者气短症状较前略有缓解。

左心增大、右房轻大、二尖瓣返流中量、肺动脉高压 轻度、左心功能减低、左室舒张功能障碍。

• 入院第二天平检

血脂（CHOL 2.32mmol/L，TG 1.11mmol/L ）;

血糖 (7.88 mmol/L)

肝功+离子大致正常

入院诊断

根据患者胸闷气短症状、既往高血压病史、以及心电图、冠脉造影结果，初步诊断为：冠心病 陈旧性心肌梗死（下壁） 缺血性心肌病 心功能不全 心功IV级 高血压病3级 很高危组 心律失常 室内传导阻滞。

诊疗策略、主要过程：

• 抗血小板：拜阿司匹林100mg qdpo ；

• 调脂：可定10mg qnpo；

• 抗心室重塑：安博维150mg qdpo、螺内酯20mg qdpo；

• 扩血管（异舒吉5mg/h持续静脉泵入6日）

• 利尿（5%葡萄糖20ml+托拉塞米20mg bidiv）

• 其他：万爽力、果味钾口服；

• 密切观察患者病情变化。

确定诊断

• 患者症状：气短症状较前明显缓解

• 确定诊断：冠心病 陈旧性心肌梗死（下壁）

– 缺血性心肌病

– 心功能不全 心功IV级 

– 高血压病3级 很高危组

– 心律失常 室内传导阻滞

病例讨论和总结

• 造影结果显示：LM末端70%狭官，LAD近、中段弥漫重度狭窄、管腔最重获空程度达99%，血流TIMI3级；LCX弥漫动脉硬化，OM1近段99%狭空，血流TIMI 3级。左冠脉远端可见向RCA远端侧支血环形成，RCA近段起完全闭塞，闭塞段远端血管由自建桥血管供血，血流TIMI 1级，建议外科搭桥手术，但患者气短症状重，无手术机会。给予异舒吉5ml/h静脉泵入，中等剂量的异舒吉发挥扩张传输动脉，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流的作用，临床上患者胸闷气短症状明显缓解。