内容提要

腔内影像精准识别易损斑块和高危人群

哈尔滨医科大学附属第二医院于波

经导管主动脉瓣置换术中国经验

浙江大学医学院附属第二医院王建安

2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新亮点

 北京医院 杨杰孚

《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》更新要点解读

 陆军军医大学第二附属医院 黄岚

腔内影像精准识别易损斑块和高危人群

 哈尔滨医科大学附属第二医院 于波

目前研究认为，易损斑块指具有大的脂质核心，薄纤维帽（<65 μm），并有大量包括巨噬细胞在内的炎性细胞浸润的斑块。易损斑块具有不稳定倾向及血栓形成倾向，因此，如何精准识别易损斑块和高危人群成为心血管医生关注和研究的热点问题。

在众多关于识别易损斑块的研究中，2011年发表于新英格兰医学杂志的PROSPECT研究极具代表性。该研究对700例急性冠脉综合征（ACS）患者于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前行3支血管影像学检查并平均随访3.4年，观察罪犯病变及非罪犯病变相关的主要不良心血管事件（MACE），该研究第一次应用虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS）进一步明确发生MACE的ACS患者非罪犯病变斑块形态特点。结果表明与MACE相关的3个独立预测因子包括斑块负荷>70%、最小管腔面积<4 mm2以及薄纤维帽斑块（TCFA），且三者之间存在累加效应。

我中心发表的光学相干断层扫描（OCT） 注册研究证明非罪犯病变中富脂质斑块与远期MACE发生有关。该研究首次建立易损斑块与临床事件相关性，再次强调介入术后二级预防的重要意义，提示二级预防可能是降低ACS复发率的有效途径。现有治疗策略下，大部分易损斑块仍然进展，且呈现跳跃式进展的斑块易导致临床事件；我中心对此进行了多项研究，发现正性重构、胆固醇结晶及新生血管是其预测因子。除了对易损斑块的在体识别外，腔内影像学技术还有助于确定冠心病的高危人群。

此外，腔内影像学技术可指导支架置入过程，对PCI过程中支架的定位，有无夹层，组织脱垂，贴壁不良以及膨胀不良等有清晰的认识，目前研究表明，应用腔内影像学技术评价并优化PCI即刻效果至关重要。血管内超声（IVUS）指导下测得的稳定型心绞痛患者最小支架面积或支架膨胀不良以及ACS患者的最小管腔面积和组织脱垂等与患者的临床预后相关。OCT识别的最小支架面积，支架膨胀不良，组织脱垂以及支架边缘夹层等与支架内再狭窄，器械相关不良事件以及主要心血管不良事件相关。

腔内影像学技术不仅可以评价PCI的即刻效果，同时可进行优化。在ADAPT-DES研究中，对3349例患者行IVUS指导下的PCI，其中74%的患者手术过程得到了优化，包括在IVUS指导下选择了更合适的支架尺寸以及对支架置入后即刻并发症的识别优化等。目前已有大量研究证明IVUS可优化即刻支架置入结果，而OCT优化PCI即刻效果的研究证据有限。

经导管主动脉瓣置换术中国经验

浙江大学医学院附属第二医院 王建安

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是近年来心血管疾病领域介入治疗里程碑式的跨越。我国自2010年10月3日葛均波院士实施首例TAVR以来，该项技术发展迅速，我国的TAVR无论数量还是器械研发均取得了飞速发展，我国各大中心在临床实践中也总结出了来自中国的TAVR经验。

合理的人工瓣膜尺寸选择是TAVR治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）的关键。目前普遍应用较广的常规策略是基于虚拟主动脉瓣环大小的策略，但是，在临床实际中，对主动脉瓣叶钙化重、二叶式主动脉瓣畸形患者这个方法具有明显的局限性，目前国内商业化使用的仅为第一代经导管人工瓣膜，不具有重新定位和可回收特性，因此尺寸选择显得尤为重要。国内四大中心等针对二叶瓣的人工瓣膜尺寸选择这一问题，提出了各自的解决方案，如瓣环上结构评估、瓣上结构重塑、多平面测量、小球囊策略等等。

我中心通过初期经验发现对于二叶瓣、钙化重的患者，传统基于瓣环而选择的瓣膜往往偏大，所以会导致瓣膜植入过深、瓣膜移位、瓣周漏发生率高等问题。对于二叶瓣患者，瓣膜植入后真正主要受力的部位在瓣环上，而非既往传统认为的瓣环，因此对于此类患者评估瓣环上结构的作用对于瓣膜的尺寸选择至关重要。CT测量无法评估立体的瓣环上结构及其力学属性，而球囊扩张时的“腰征”和造影剂反流程度恰恰是一种非常简单而客观的方法。通过球囊扩张的方法评估瓣环上结构，在115例二叶瓣的患者中共有71例患者采用该方法，发现75%的患者较常规选择小一号或小二号的瓣膜。为此，我们在国际上首次提出“杭州方案”——基于瓣环上结构的瓣膜尺寸选择原则，目前该方案已在全国及全球各地多家中心得到应用推广。

针对国内接受TAVR手术二叶瓣患者比例高的特点，国内人工瓣膜研发人员对瓣膜径向支持力、形态等特点进行了相应改进。我们中心与启明医疗的工程师团队通力合作，成功研发出第二代可回收可重新定位的VenusA plus系统，不改变VenusA瓣膜径向支撑力强的特点，仅仅对输送系统进行改进，大大降低了在解剖学结构复杂的二叶瓣患者中植入瓣膜的风险。但是，瓣膜的通过性能、自膨胀固有的释放过程中的同轴性问题尚未解决，可调弯的VenusA plus系统正在研发当中。此外，我国自主研发的干膜预装系统，可做到即取即用，方便临床的使用尤其是血流动力学不稳定时紧急情况，而且可以避免因为戊二醛存储可能对瓣膜长期耐久性的影响，目前已完成国际多中心的FIM研究。上海微创的第二代Vitaflow Ⅱ瓣膜同样具有可回收、可重新定位的特性，由葛均波院士担任主要研究者的临床试验也正在开展中。

2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新亮点

 北京医院 杨杰孚

2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（简称新指南）在心衰分类、诊断、预防、治疗、管理等内容中均作了全面清晰的阐述和推荐。

新的心衰分类和诊断标准：新指南中明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。HFmrEF为心衰分类中新增的一类，近期研究显示HFmrEF占心衰患者中的10%~20%，在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗与预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间。

心衰新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：新指南建议经ACEI/ARB、β受体阻滞剂等治疗后，NYHA II-III级，仍有症状的HFrEF患者，推荐用ARNI代替ACEI/ARB。

新的慢性心衰诊断流程：首先根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，进一步确定心衰的病因和诱因；还需要评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

新的慢性HFrEF治疗流程：新指南对慢性HFrEF治疗流程进行了优化：

（1）对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，并逐步递加剂量，分别达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量。有淤血症状和体征的心衰患者中，应先使用利尿剂以减轻液体潴留。

（2）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：

①若仍有症状，eGFR>30 ml/（min??1.73m2）、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；

②若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI/ARB；

③若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，LVEF≤35%，可考虑加用依伐布雷定；

④若符合心脏再同步化治疗（CRT） 或植入型心脏复律除颤器（ICD）的适应证，应给患者推荐；以上治疗方法可联合使用。

（3）若患者仍持续有症状，可考虑加用地高辛。

首次提出希氏束起搏：本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一种方法。如果通过HBP能成功纠正了希氏浦肯野系统传导病变（尤其是左束支传导阻滞），理论上比双心室起搏更加符合生理性。

新的急性心衰治疗流程：强调在急性心衰的早期阶段应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早给予循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的心衰病因。根据新的急性心衰临床分类（分类的依据为有无淤血表现和外周组织灌注情况）选择最优化的治疗策略。

《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》更新要点解读

陆军军医大学第二附属医院 黄岚

《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》是我国肺高血压症领域专家对2007年版“肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识”的修订和更新，涵盖了国内外进展，特别是我国近11年来该领域取得的成就。 

西方国家流行病学数据显示，普通人群中肺高血压患病率约为1%，年龄>65岁人群中更是高达10%，以左心疾病所致肺高血压和呼吸系统疾病和（或）缺氧所致肺高血压最为常见。我国缺乏普通人群肺高血压及肺动脉高压（PAH）的流行病学数据。我国PAH病因分布与西方国家明显不同，我国最常见的病因为先天性心脏病，其次为特发性肺动脉高压（IPAH）和结缔组织病相关肺动脉高压，结缔组织病相关肺动脉高压的最常见病因为系统性红斑狼疮和干燥综合征。我国IPAH以中青年女性为主，老年患者相对少见。

PAH的发生、发展过程与肺血管结构和（或）功能异常（即肺血管重构）密切相关。肺血管床内膜损伤、中层肥厚、外膜增殖/纤维化导致肺动脉管腔进行性狭窄、闭塞，肺血管阻力不断升高，进而导致右心功能衰竭甚至死亡。但PAH的发病机制尚未完全阐明。基因突变是部分PAH患者最根本的病因，基因检测可从分子水平确诊PAH。BMPR2是最主要的遗传性PAH和IPAH致病基因。

肺高血压临床表现差异很大，往往以活动后胸闷、气短及右心功能不全为主要特征。诊断分类复杂，建议临床医师接诊可疑肺高血压患者后及时转诊到肺血管疾病区域医疗中心进行诊断评价。危重患者不宜转诊时，应邀请肺血管疾病专家指导诊治。

指南建议，临床医师应加强肺高血压诊断意识，对疑诊患者应详细询问肺高血压相关症状及诱发因素，收集既往疾病史、家族史、生育史、减肥药或毒物接触史及高原居住史等，并完善体格检查。临床疑诊肺高血压的患者，应完善实验室检查[血常规、电解质、转氨酶、胆红素、肌酐、尿酸、D-二聚体、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、甲状腺功能及动脉血气分析等]，综合评估病情。临床疑诊肺高血压的患者，应常规进行心电图、胸部X线平片、超声心动图、呼吸功能、CT肺动脉造影、肺通气灌注显像、心肺运动试验等检查，尽早完善右心导管检查，进行准确诊断分类。