讲者名称：哈尔滨医科大学附属第一医院 康宁宁医师

病例名称：异舒吉改善心衰症状一例

病例特点简介

• 病史资料：性别，男；年龄，61岁。

• 主诉：阵发性胸痛九年伴喘憋五年，加重半年。

• 现病史：患者自述2010年7月于情绪激动、劳累后出现剧烈胸痛，位于心前区，呈紧缩感，放散至左臂，胸痛持续一个小时，患者未予重视，口服止痛片后略缓解，之后四天上述症状反复发作，第四天患者自觉胸痛剧烈难忍数小时，于医大四院急诊就诊，诊断为：急性心肌梗死，进行溶栓治疗好转后出院。之后上述症状反复发作，于2011年年初某日患者再次发作剧烈胸痛，持续约3-4小时，于医大一院急诊就诊，诊断：急性心肌梗死，再次行溶栓治疗后好转出院。2012年7月患者再次因为“急性心肌梗死”住院并进行溶栓治疗，症状好转出院。

2013年7月，患者因阵发性胸痛，伴有胸闷、气短、出汗、夜间憋醒，自觉症状加重入院，后胸痛缓解出院。近两年来，患者自觉呼吸困难加重，夜间无法平卧，端坐呼吸，伴有双下肢水肿，伴胸闷、气短、咳嗽、咳痰（痰为白色泡沫样痰，偶尔带有粉红色血丝）偶有发作，曾于我院反复多次入院治疗，近一月患者再次出现上述症状，无头痛、头晕，今为求系统治疗前来我院。病程中患者睡眠差，纳差，大便正常，尿量减少（400-500ml/24h）。

• 既往史：高血压病史20年，最高180/110mmHg，口服施慧达，卡维地洛控制，血压控制尚可。脑梗病史20年，胃炎病史30年，否认糖尿病史。否认胃溃疡、青光眼及哮喘病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。吸烟30余年，约20支/日，戒烟3年；无饮酒史。

• 体格检查：一般状态差，神志清，语言流利，血压135/105mmHg，脉搏：112次/分，呼吸22次/分，体温：36.5℃，体位端坐位，结膜无充血与苍白，皮肤色泽正常，皮温冷湿，浅表淋巴结未触及肿大，颈部对称，气管居中，双侧胸廓对称，双肺呼吸音弱，双肺底可闻及大量湿啰音，心前区无异常隆起与凹陷，心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

• 入院心检查：

心彩超

全心增大、室间隔稍厚、二尖瓣返流大量、肺动脉高压 中度、左心功能明显减低、右心功能减低。

心电图

• 入院初步诊断：根据患者胸闷气短症状、既往高血压病史、以及心电图、冠脉造影结果，初步诊断为：冠心病 陈旧性心肌梗死 缺血性心肌病 心功能不全 心功IV级 高血压病3级 很高危组 心律失常 频发室早 窦性心动过速 I型呼吸衰竭。

• 入院当天急检化验

血常规（WBC 6.89×109/L，NEUT % 62.9%，Hb 192g/L，PLT 202×109//L）;

心肌酶： TNI  24.5ng/ml，CKMB  1.5ng/mL，BNP 328.4pg/ml；

急件肾功、离子、血糖：GLU 7.08mmol/L。

患者气短症状较前略有缓解。

• 入院第二天平检：

血脂（CHOL 7.35mmol/L，TG 2.95mmol/L ）;

血糖 (7.08 mmol/L)

肝功+离子大致正常。

• 确定诊断：

患者症状：气短症状较前明显缓解

确定诊断：冠心病 不稳定型心绞痛

陈旧性心肌梗死（下壁、前壁）

缺血性心肌病

心功能不全 心功IV级

高血压病3级 很高危组

心律失常 频发室早 窦性心动过速

I型呼吸衰竭

肾结石 胆囊结石

　　• 给予处置：

抗血小板：波立维75mg qdpo ；

调脂：可定10mg qnpo；

抗心室重塑：螺内酯20mg qdpo；

扩血管（异舒吉3ml/h持续静脉泵入6天）

利尿（5%葡萄糖20ml+托拉塞米40mg bidiv）

其他：万爽力、果味钾口服；

密切观察患者病情变化。

病例讨论和总结

本患者诊断冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死（下壁、前壁）  缺血性心肌病  心功能不全 心功IV级  高血压病3级 很高危组  心律失常 频发室早 窦性心动过速。患者冠脉病变重，心脏扩大，心功能差，EF值仅17%；入院前有呼吸困难，不能平卧，入院后经积极治疗，患者呼吸困难明显缓解；异舒吉对缺血性心肌病心衰的患者，疗效佳