导语

2019年5月31日下午，OCC2019血栓病论坛举办了三场别开生面的辩论。数位国内顶尖心血管专家齐聚一堂，聆听并点评6位辩手的思想争鸣。

来自国内各大知名医院的6位辩手各持正反两方意见，就稳定型冠心病合并高危因素患者抗血小板治疗选择双抗还是单抗，稳定型冠心病伴高出血风险单抗治疗应该选择氯吡格雷还是阿司匹林，糖尿病患者同时合并多个心血管危险因素是否需要抗血小板治疗共3个辩题，从指南推荐、临床试验、个人经验等方面论述各自的观点，展开了一场场激烈的学术讨论。双方各抒己见，场内辩论氛围随着辩手的辩论深入而一度沸腾。

辩题一：稳定型冠心病合并高危因素患者，抗血小板治疗双抗or单抗？

上海市东方医院刘海波教授持双抗意见。刘教授表示，稳定性冠状动脉疾病（SCAD）包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。SCAD患者中高缺血风险患者比例增高，伴高缺血因素的心梗后SCAD患者面临更高的心梗/卒中/死亡风险。高危因素在多层面导致缺血风险的加剧，研究显示既往有心梗或伴糖尿病的SCAD患者血小板活性更强。CHARISMA研究显示氯吡格雷双抗治疗未能显著降低SCAD高缺血风险患者主要终点风险，PEGASUS-TIMI54研究、THEMIS研究均推荐替格瑞洛60mg+ASA双抗治疗。对于合并高缺血风险的心梗后SCAD患者，国内外指南唯一推荐应接受替格瑞洛60mg长期双抗治疗。随着越来越多临床研究结果的发表，替格瑞洛60mg+ASA双抗方案将来会在更多高危缺血风险的SCAD患者中得到指南推荐。

湖南省岳阳市一人民医院赵建华教授持单抗意见。赵教授表示，抗血小板治疗中，疗效与安全性平衡才是治疗选择关键。Charisma研究共纳入15603例心血管疾病或高危患者，随机分配至阿司匹林单药组或阿司匹林+氯吡格雷组，中位跟踪期为28个月，疗效主要重点结果显示无显著差异，但DAPT组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组。单抗是SCAD基石，对于绝大多数患者是足够的，现有研究尚不足以充分证明延长DAPT优势，延长DAPT可能增加全因死亡。高缺血风险往往合并中高危出血风险，东亚人群抗血小板治疗窗右移，东亚人群出血风险更高。研究显示，基于P2Y12受体拮抗剂的短期DAPT方案不劣于长期DAPT，小剂量替格瑞洛给予单抗治疗新选择。赵教授总结，抗血小板治疗只是SCAD二级预防的一环，单抗是主流，DAPT需谨慎。

投票环节

投票环节，双抗治疗得票率45%，单抗治疗得票率55%，大多数听众赞同稳定型冠心病合并高危因素患者的单抗治疗方案。

辩题二：稳定型冠心病，如伴高出血风险，单抗治疗P2Y12抑制剂（氯吡格雷）or阿司匹林?

东部战区总医院刘书宇教授持阿司匹林意见。刘教授讲到，阿司匹林通过局部及全身作用影响消化道，而氯吡格雷间接作用于消化道，阻碍已受损消化道黏膜的修复。阿司匹林和氯吡格雷的上消化道出血风险相似，但阿司匹林的使用率明显高于氯吡格雷，导致研究人群中因阿司匹林导致的出血发病数明显高于氯吡格雷。国内外指南关于抗血小板治疗的推荐中，仅阿司匹林是IA级推荐。荟萃分析显示，对于冠心病、脑血管病或PAD患者，阿司匹林二级预防均获益明确。阿司匹林还有抗血小板外获益作用，带来全面的心血管保护。坚实的循证证据奠定了阿司匹林在二级预防的基石地位，通过规范的筛查和处理，可有效预防阿司匹林相关消化道损伤出血。患者临床病情复杂多变，存在着共识无法覆盖的“模糊地带”，因此应充分评估出血风险，个体化治疗，将风险降到最低。未来SCAD患者的临床研究证据必然会推陈出新，这些证据也将为SCAD患者抗血小板治疗策略的优化提供更多循证支持。刘教授总结，经典终究是经典，阿司匹林的新疗效也不断被发现，有人说阿司匹林已经退下“神坛”，我们认为阿司匹林依旧是“常青树”。

温州医科大学附属第一医院单培仁教授持氯吡格雷观点。单教授讲到，阿司匹林ASCVD一级预防推荐已基本退出历史舞台，ESC 2018年会上报告的ASCEND研究结果显示，在既往无CVD的糖尿病患者中，阿司匹林可以预防血管事件，但会引起大出血事件。ASPREE试验显示，健康老年人服用阿司匹林导致大出血风险显著增加，而心血管疾病风险并未显著降低。ATC荟萃分析显示，与阿司匹林相比，氯吡格雷降低严重心血管事件达10%。CAPRIE研究显示，对ASCVD患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低主要CV事件风险。胃肠高出血风险患者使用阿司匹林可明显增加出血，在NSAIDS患者中，合用氯吡格雷比合用阿司匹林发生消化道出血风险明显降低。阿司匹林通过直接毒性作用和全身作用导致胃肠黏膜损伤，氯吡格雷不直接损伤消化道黏膜，而仅是阻碍已受损消化道黏膜的愈合。解放军总医院的随机对照研究显示氯吡格雷胃粘膜出血发生率低于阿司匹林。氯吡格雷可用得起，带来的额外的负担更少。

投票环节

投票环节，阿司匹林得票率41%，氯吡格雷得票率59%，大多数听众赞同伴高出血风险的稳定型冠心病患者采取氯吡格雷单抗治疗方案。

辩题三：糖尿病患者同时合并多个心血管危险因素，是否需要抗血小板治疗？

上海市同济医院来晏教授认为糖尿病患者同时合并多个心血管危险因素，无需抗血小板治疗。来教授介绍，据2016年欧洲CVD预防临床实践指南，糖尿病患者不推荐采用抗血小板治疗进行一级预防；2019年ACC/AHA指南将阿司匹林ASCVD一级预防将为IIb级推荐。抗血小板治疗的循证获益证据存在矛盾。2019年Eur J Prev Cardiol荟萃分析入选了10项RCT研究，共计33679名糖尿病患者，结果显示低剂量阿司匹林无心血管获益，且增加出血风险。ASCEND研究显示，在糖尿病患者中，5年心血管事件发生比率大于10%的高危患者，低剂量阿司匹林减少心脑血管事件的发生比率并没有高于低危及中危患者，阿司匹林显著增加大出血29%，尤其是严重胃肠道出血。ATT荟萃分析显示，阿司匹林一级预防研究中，糖尿病本身与颅外大出血显著相关。2019年J Clin Med荟萃分析显示，对于糖尿病患者，阿司匹林一级预防显著增加大出血风险。来教授总结，糖尿病患者抗血小板治疗一级预防获益不明显，出血风险明显增加，危险因素高的那部分患者心血管事件的发生率在现代降脂、降压、控制血糖等治疗下进一步降低。因此，常规进行抗血小板一级预防不是临床医生的最佳选择。

复旦大学附属华山医院潘俊杰教授认为糖尿病患者同时合并多个心血管危险因素，需要抗血小板治疗。2019年ATT荟萃分析显示，阿司匹林可降低血管事件风险，不良反应抵消了部分治疗效应，阿司匹林可降低卒中致死和间歇性跛行，并不增加出血风险甚至胃肠道症状。ASCEND研究显示，阿司匹林显著降低糖尿病患者严重血管事件风险12%，但增加出血风险。是否需要抗血小板治疗需要考虑我国国情，如今中国心血管病患病率处于持续上升阶段，我国糖尿病患病数居世界首位，糖尿病患者心血管风险增加。中国心血管高危人群占比大，相比美国，我国ASCVD高危人群阿司匹林/他汀使用率低。潘教授说，阿司匹林一级预防必须强调针对高危人群，糖尿病合并多个危险因素属于高危人群。中国心血管高危人群占比低，而阿司匹林使用不足。很多时候ASCVD没有被真正评估，许多所谓的一级预防是二级预防，相关一级预防研究中PPI使用率低。因此，合并多个危险因素的糖尿病患者，10年ASCVD风险≥10%，应使用阿司匹林一级预防；使用前，必须筛查阿司匹林不良反应高危人群，根据情况分层处理。阿司匹林不良反应高危人群一级预防时应加用PPI，加强患者宣教和管理以减少不良反应的发生。应用于风险筛查工具有助于一级预防综合管理。

投票环节

投票环节，无需抗血小板治疗得票率46%，需抗血小板治疗得票率54%，大多数听众赞同糖尿病患者同时合并多个心血管危险因素需要抗血小板治疗。

会议现场讨论氛围热烈，在辩论中迸发出许多学术火花，向与会者提供了新的思维角度和临床思路。本次血栓病论坛辩论赛的成功举办不在于辩论双方的输赢，而是增强临床医生的批判思维能力，锻炼其口头表达、逻辑思维能力，鼓励年轻医生培养自信，展现自我。同时将一个科学问题，从正反两方面全方位地展示给与会者，帮助大家获得更多的信息，知己知彼，使临床医生的治疗策略选择思路更为清晰。