左心耳与血栓栓塞
2015-07-21 15:12
心房颤动（房颤）是最长见的心律失常，致死率及致残率均较高。其对人类最主要的危害为血栓事件的发生，多数血栓事件的发生为房颤导致的心脏内血栓形成，心脏附壁血栓脱落而导致栓塞事件，左心耳是血栓形成的主要部位，其结构及功能与血栓事件的发生相关。抗凝药物为房颤患者预防血栓的基本且有效的治疗方法，但存在相关风险及禁忌，且依从性不佳，新的预防房颤血栓事件的技术如：左心耳封堵，左心耳套扎等正被临床所研究及推广。
1 左心耳的解剖及功能
1.1 左心耳起源和解剖特点
胚胎时期的左心房主要由原始肺静脉及其分支融合而成。在肺静脉插入左心房的过程中，左心房内膜血管壁成分逐渐增多，而冠状静脉窦来源的心肌成分逐渐缩小并包绕原始左心房分割成LAA。组织胚胎学证实：LAA口部没有血管壁成分，其内膜仅富含弹性纤维的胶原层和少量散在的平滑肌细胞。体部则包含丰富的心肌细胞，形成肉眼可见的梳状肌。故LAA与LA在胚胎学、解剖及功能上不相类似（1）。LAA口部心肌细胞稀少的特点使其成为折返性心律失常的关键传导区（2）。左心耳是一个狭长、弯曲的管状盲腔，有一狭长的尖顶部，其基底部较细，其内的肌小梁凹凸不平，存在丰富的梳状肌，使其内血流易产生漩涡及流速减慢，故是血栓形成的常见部位。左心耳容积为0.77-19.2ml，97%的梳状肌直径大于1mm，80%具有多个分叶（3），分叶数量和血栓存在一定相关性，叶数越多，血栓的发生风险越高（4）。Biase 等利用CT和MRI研究了932 例导管消融术前的房颤患者的左心耳形态，其中，“鸡翅膀”、“仙人掌”、“风向袋”和“花椰菜”形态的左心耳分别占48%、30%、19%和3%。研究发现，分布最广的“鸡翅膀”形态左心耳的房颤患者中风的概率最小（4）。
1.2左心耳功能
左心耳是对循环超负荷存在一定的缓冲作用的结构（5），其主要存在收缩及舒张功能，而收缩功能主要表现在左心耳排空速度、左心耳射血分数等，左心耳收缩功能的下降与血栓也存在一定的相关性。除了左心耳的舒缩功能，左心耳还存在分泌功能，左心耳可以分泌心钠肽，可以调节水钠代谢，循环超负荷左房内压力升高时， LAA除了可以通过其扩张缓冲压力的上升，还可以释放ANP促进利尿，从而进一步减轻循环超负荷（6）。
2 心房颤动与左心耳
房颤是最常见的心律失常，其主要危害是血栓栓塞事件的发生，其血栓来源有左心房、心室、左心耳，其中左心耳占血栓来源的90%（5、7、8）。在对231 例患者的检查中，TEE 诊断出14 例左心房血栓，经手术确定12 例，其中9 例在左心耳（9）。LAA血栓形成的机制可概括为魏克氏三征象（Virchow’s triad）：血流阻滞、左房壁异常、凝血功能增强（10、11）。一些研究表明房颤患者左心耳内血栓形成的发生与多种临床资料相关，如：年龄、房颤病程、CHADS2评分、CHA2DS2-VAsc评分、既往栓塞史。其中CHADS2评分及CHA2DS2-VASC评分是非瓣膜病性房颤患者血栓风险的有效评价系统，一些研究表明LAEF、SEC、LAAEF等左心耳相关参数也可预测血栓风险（12），从而对于CHADS2评分、CHA2DS2-VAsc评分较低的患者的血栓事件预测及是否需要正规抗凝有很大的指导意义。房颤患者左心耳入口明显增宽，成球形或半球形改变，失去有效地规律收缩，心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致血流淤积，其内血流呈不规则的锯齿样改变，其血流速度明显下降，进而形成血栓。房颤快速的心室率对左心耳的血流动力学存在影响，RRT（relative residence time）是血流淤滞的指标之一，在房颤患者的左心耳的上部其明显升高(13)。且房颤患者左心耳会较非房颤患者增大，增大的左心耳与血栓栓塞有相关性(14、15)。而导管射融术后，维持窦律的患者左心耳容积会减小。
3 左心耳与血栓事件
3.1 左心耳容积和血栓栓塞关系
LAA容积可通过心脏CT及经食道超声所获得，可通过3种角度（50°，70°，90°）2个直径所获得（16）。一些研究表明在存在血栓的房颤患者中LAA容积较大。LAA较大的房颤患者出现血栓栓塞事件较多，这可能与随着LAA容积的增大，LAA血流速度较慢，血液淤滞所引起（17）。隐源性栓塞占总栓塞比例的30-40%，其中心源性栓塞是其主要原因。在55%隐源性血栓事件患者中， LAA容积更大，栓塞事件阳性患者比阴性患者LAA容积大67%，较LA容积的增大对血栓栓塞预测更有意义（18）。在房颤血栓事件阳性的患者的容积较阴性患者更大（28.8±13.5/21.7±8.27cm3），其中容积＞34cm3的房颤患者血栓发生的风险最大（19）。但一些研究LAA容积与血栓栓塞无相关性。而对非房颤患者血栓栓塞事件的发生和LAA容积增加无明显相关性。
3.2 左心耳深度和血栓栓塞关系
Beinart 等对144 例非瓣膜病房颤患者进行了MRI 检查，发现其中有既往卒中或短暂性脑缺血发作的患者具有更大的左心耳深度、左心耳颈部的长轴和短轴，经过研究表明，左心耳颈部尺寸是卒中或短暂性脑缺血发作的多变量预测因素之一（20）。这可能与随着左心耳的深度的加深,血流易形成涡流,导致血液淤滞,进而促进血栓形成。
3.3 左心耳的开口面积、直径与血栓栓塞关系
一些研究表明左心耳开口面积与血栓栓塞相关，入口面积的增大可以导致左心耳排空速度的降低，其中面积大于3.5cm2的房颤患者比面积小于3.5cm2者存在更大的血栓栓塞风险（75%/23%）。入口直径也与血栓栓塞相关，其中血栓患者存在更小的入口直径（2.26 ± 0.52 cm vs 2.78 ± 0.71 cm）(21)。
3.4 心耳功能异常和血栓栓塞关系
左心耳收缩功能的指标有LAAEF、LAAMV、LAAPV及左心耳壁运动功能等，其均和血栓事件相关。其中左心耳排空速度（LAA emptying velocity）等左心耳收缩功能参数在左心耳血栓形成过程中有着重要作用。应用速度向量 成像方法（V elocity V ector I maging,VVI）可将左心耳排空分数的检测时间从手动跟踪方法（manual-tracing method）测量时的20 分钟减少到不到1 分钟。利用VVI 技术对非瓣膜病房颤患者的TEE研究发现，在有左心耳血栓的患者中左心耳排空分数显著减小；多元罗辑回归分析表明，左心耳排空分数是左心耳血栓的独立预测因素；选定左心耳排空分数小于20%为最佳临界值，对左心耳血栓的检测灵敏度为92%，特异度为88%（12）。如果左心耳排空分数≤21%，即使房颤患者CHADS2计分≤1 也应接受抗凝治疗以避免栓塞事件[21]。左心耳收缩功能在TEE 中的最佳表征是左心耳峰值排空速度。窦性心律患者左心耳峰值血流速度普遍超过50cm/s，左心耳排空速度小于25cm/s者发生SEC的可能性较大，左心耳峰值排空速度<20cm/s 伴有血栓的可能性很大（12）。左心耳壁的运动功能可通过TDI、TVI、SRI及STI等技术获得，其中TDI可以测量左心耳壁的收缩及舒张速度，TVI可以评价左心耳纵向形变能力，而SRI可以评价左心耳的应变率，左心耳壁运动功能减低，导致左心耳血流速度降低，从而易于血栓形成（22）。
3.5 左心耳形态和血栓栓塞关系
左心耳形态存在两种分类方法，其一是分为指样的和树桩样的，其二是Biase 等利用CT和MRI研究了932 例导管消融术前的房颤患者的左心耳形态，把左心耳根据形态分为4种类型，分别为“鸡翅膀”、“仙人掌”、“风向袋”和“花椰菜”，其比例分别为48%、30%、19%和3%。研究发现，其血栓发生率分别为4%, 12%, 10% 和18%,，与具有其他三种形态左心耳的患者相比，分布最广的“鸡翅膀”形态左心耳的房颤患者中风的概率显著减小（4）。此项研究也对房颤的抗凝治疗提供了一条依据。
3.6 左心耳内自发显影和血栓栓塞关系
房颤患者左心耳血栓的形成主要经历三个阶段，分别为：自发显影（SEC）、泥浆样变化（Sludge）及血栓形成（Thrombosis）。左心房内自发显影是TEE 检查中动态云雾状回声现象，与左房增大、左心耳血流速度的降低有关。根据强度、位置、是否有回旋运动，自发显影可被分为4 个等级：1+到4+。对左心房内自发显影的分级研究表明：降低的血流速度和增大的左心房尺寸促进了左心房内自发显影的形成，而二尖瓣反流则起到了阻碍作用（23）。泥浆样改变是动态的、凝胶状的，不是固体或结构牢固的，在任何心动周期均可见到，非连续的团块。自发显影、泥浆样改变与左心耳血栓和栓塞事件密切相关，密集的自发显影（≥+3）、泥浆样改变是房颤患者血栓栓塞的独立预测因素。即使口服抗凝治疗的房颤患者，密集的自发显影仍有很大可能导致脑血栓的发生。左心房血栓与密集的自发显影是心血管疾病死亡的强预测因子，房颤患者存在自发显影虽是血栓事件的易患因素，但不是房颤患者转律的禁忌，而泥浆样改变则与左心耳血栓相似，较SEC更为严重（24），而左心耳内血栓是转律的禁忌，故当存在泥浆样改变时，房颤患者的转律存在顾忌。
3.7 左心耳血栓和血栓栓塞关系
房颤患者转律前，需进行肺静脉CT及经食道超声除外心房及心耳内血栓，左心耳血栓的定义为附着于左心耳的直径大于2mm的等回声团块。随着患者心房的收缩舒张运动，心耳内形成的血栓容易脱落，从而引起体循环外周血管栓塞，最常见的脑栓塞，其他还有肢体动脉栓塞，还有一些患者存在肺栓塞，其机制尚不清楚。
由于上述因素，左心耳是房颤血栓栓塞重要来源。
4 左心耳干预与血栓栓塞
4.1 左心耳外科手术
外科左心耳切除术在既往二尖瓣手术同时进行，但经过长期随访研究，其存在一些问题，如术后形成血栓的风险而导致栓塞。而且只有针对二尖瓣手术的患者，可在手术同时进行左心耳的结扎，切除，故存在很大的局限性。
4.2 左心耳封堵及套扎
目前左心耳封堵术及套扎已经成为房颤预防血栓的常用方法，其适应症为：房颤大于3月，持续性房颤或长期持续性和永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病房颤），年龄大于18岁，CHADS2-VASc≥2分，HAS-BLED ≥3分，可长期服用氯吡格雷及阿司匹林，难以耐受长期口服抗凝药物治疗，存在口服抗凝药物的禁忌房颤患者。封堵器经过研究出现以下几种类型：PLAATO、ALP、WATCHMAN。其中2005年Ostermayer对111人进行PLAATO临床研究：随访10月，封堵患者存在2.2%的栓塞率，未行PLAATO着栓塞率为6.3%。且存在6个与封堵相关的死亡。并发症包括：植入失败、心包积血，对预防血栓存在65%的有效性(27)。2013年Nietlispach对152人进行ALP封堵的临床研究，其中评价随访32月，封堵患者无栓塞事件，未行封堵着3名出线栓塞事件，没有患者出现封堵相关死亡，但存在以下并发症，在六个月内：封堵器血栓形成，出血、心包填塞，栓塞事件，六个月以上：心血管源性死亡，栓塞、出血等。对预防血栓存在较好的作用(28)。2009年PROTECT对WATCHMAN封堵患者进行临床研究：经过18个月的随访，血栓事件为2.3%，3%的患者出现封堵相关死亡，并发症包括栓塞及封堵器血栓形成，其预防血栓效果不低于华法林效果(29)。其中WATCHMAN是当今最常用的左心耳封堵器，是唯一通过美国FDA批准的器材，现如今在我国也逐渐被应用。左心耳的封堵对左心耳大小有一定的要求，对于那些左心耳过大或质地过软的患者，另一种微创的封闭左心耳的方法为经皮左心耳套扎术（LAAIAT）已被研究并应用于临床。Bartus等于2011年及2012年对LAAIAT的102名患者进行临床研究：经过12月随访，存在2个非栓塞性的血栓事件，2名出现套扎相关死亡，出现的并发症有：心包积血，心包炎，血管误扎、右室穿孔，其预防血栓事件的有效性较高(30、31)。临床随机试验表明，经过评价3.8年的随访，封堵的房颤患者463人与应用华法林的房颤患者244人血栓事件发生率分别为8.4%vs13.9%，心血管事件死亡率分别为3.7%vs9.0%，左心耳封堵较华法林抗凝相比对于预防中风，心血管事件死亡均存在优势（32）。综上所述， ACP, WATCHMAN, 和LARIAT有着良好的应用前景，可应用于那些不能耐受口服抗凝药物，存在出血风险及无意愿口服抗凝药物的患者，但是其长期安全性及有效性仍需要更多的研究去探讨，且针对不同患者的个体化治疗方案也应被临床所研究。
5 结语
左心耳在房颤血栓事件发生过程中存在很大的意义，很多研究已经证实其结构及功能对血栓事件的发生有预测价值，如左心耳排空速度，左心耳容积，直径，形态等。在以口服抗凝药为基础的预防房颤血栓事件的治疗，预防房颤血栓事件发生的新方法已经被应用于临床，这将提高房颤患者依从性，且达到预防血栓事件的效果，但其长期预后仍需要长期的临床随访，新技术的发展将为房颤患者带来更多选择的机会，从而减少血栓事件的发生。
参考文献
1.Langman J. Cardiovascular System. In: Langman J, Sadler TW Langman’s Medical Embryology. 9th Revised Edition, New York, NY: Lippincott Williams and Wilkins,2003, 223–274.
2.Corradi D, Callegari S, Benussi S et al. Myocyte changes and their left atrial distribution in patients with chronic atrial fibrillation related to mitral valve disease. Hum Pathol, 2005, 36(10):1080–1089.
3.Veinot JP, Harrity PJ, Gentile F, Khandheria BK, Bailey KR, Eickholt JT,Seward JB, Tajik AJ, Edwards WD: Anatomy of the normal left atrialappendage: a quantitative study of age-related changes in 500 autopsy heart; implications for echocardiographic examination. Circulation, 1997,96:3112–3115.
4.Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, Mohanty P, Salvetti I, Gili S, Horton R, Sanchez JE, Bai R, Mohanty S, Pump A, Cereceda Brantes M, Gallinghouse GJ, Burkhardt JD, Cesarani F, Scaglione M, Natale A, and Gaita F. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol, 2012,60(6):531-538.
5. Therkelsen SK, Groenning BA, Svendsen JH, Jensen GB. Atrial and ventricular volume and function in persistent and permanent atrial fibrillation, a magnetic resonance imaging study. J Cardiovasc Magn Reson, 2005, 7: 465–473.
6.Block PC, Burstein S, Casale PN, et al. Pecutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5 years results of the PLAATO(Percutaneous left atrial appendage thranscatheter occlusion) study. JACC Cardiovasd Interv, 2009, 2(8):594-600.
7. Beinart R, Heist EK, Newell JB, Holmvang G, Ruskin JN et al. Left atrial appendage dimensions predict the risk of stroke/TIA in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011,22: 10–15.
8. Okuyama H, Hirono O, Liu L, Takeishi Y, Kayama T et al. Higher levels of serum fibrin-monomer reflect hypercoagulable state and thrombus formation in the left atrial appendage in patients with acute 、ischemic stroke. Circ J ,2006,70: 971–976.
9.Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA, Haering JM, Rooney PS, Maslow AD, Johnson RG, and Douglas PS. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi. A prospective, intraoperative study. Ann Intem Med, 1995,123(1):817-822.
10. Choudhury A, Lip GY . Atrial fibrillation and the hypercoagulable state: from basic science to clinical practice. Pathophysiol Haemost Thromb , 2002,33(5–6):282–289.
11. Heppell RM, Berkin KE, McLenachan JM, Davies JA Haemostatic and haemodynamic abnormalities associated with left atrial thrombosis in non-rheumatic atrial fibrillation. Heart,1997,77(5):407–411.
12. Makoto Iwama , Masanori Kawasaki，Ryuhei Tanaka .Left atrial appendage emptying fraction assessed by a feature-tracking echocardiographic method is a determinant of thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of cardiology, 2012:332-334.
13.Koizumi R, Funamoto K, Hayase T, Kanke Y ,Shibata M, Shiraishi Y,Yambe T.Numerical analysis of hemodynamic changes in the left atrium due to atrial fibrillation.J Biomech.2015:48(3):472-478.
14.Beinart R, Heist EK, Newell JB, Holmvang G, Ruskin JN et al. Left atrial appendage dimensions predict the risk of stroke/TIA in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol ,2011,22: 1540-8167 .
15.Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, Mohanty P, Salvetti I et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 531–538.
16.Iwama M, Kawasaki M, Tanaka R, Ono K, Watanabe T, Hirose T,NodaT,Watanabe S, Takemura G, Minatoguchi S: Left atrial appendage emptying fraction assessed by a feature-tracking echocardiographic method is a determinant of thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Cardiol, 2012, 59:329–336.
17. Okuyama H, Hirono O, Liu L, Takeishi Y, Kayama T et al. Higher levels of serum fibrin-monomer reflect hypercoagulable state and thrombus formation in the left atrial appendage in patients with acute ischemic stroke. Circ J ,2006,70: 971–976.
18. Mikko Taina， Ritva Vanninen， Marja Hedman，Left Atrial Appendage Volume Increased in More Than Half of Patients with Cryptogenic Stroke,2013:3-5.
19.Burrell LD, Horne BD, Anderson JL, Muhlestein JB, whisenant BK. Usefulness of left atrial appendage volume as a predictor of embolic stroke in patients with atrial fibrrilation. Am J Cardio. 2013 ,15; 112(8).
20.Hur J, Kim YJ, Lee HJ, Nam JE, Hong YJ, Kim HY, Lee JW, and Choi BW. Cardioembolic stroke: dual-energy cardiac CT for differentiation of left atrial appendage thrombus and circulatory stasis. Radiology, 2012, 263(3):688-695.
21. Lee JM, Shim J, Uhm JS, Kim YJ, Lee HJ, Pak HN, Lee MH, j oung B. I mpact of increased orifice size and decreased flow velocity of left atrail appendage on stroke in nonvalvular atrial frbrrilation. Am J Cardiol. 2014 15; 113(6):963-969.
22.Arslan S, Simsek Z, Gundongdu F, et al. Can left atrial strain and atrain rate imaging be used to assess left atrial appendage function? Cardiology, 2012, 121:250-260.
23.Ono K, Iwama M, Kawasaki M, Tanaka R, Watanabe T, Onishi N, Warita S, Kojima T, Kato T, Goto Y, Arai M, Nishigaki K, Takemura G, Noda T, Watanabe S, and Minatoguchi S. Motion of left atrail appendage as a determinant of thrombus formation in patients with a low CHADS2 score receiving warfarin of thrombus for persistent nonvalvular atrial fibrillation. Cardiovasc Ultrasound,2012,10:50.
24. Boris S. Lowe, Kenya Kusunose, Hirohiko Motoki,, Brandon Varr, Kevin Shrestha, Christine Whitman. Prognostic Significance of Left Atrial Appendage‘‘Sludge’’ in Patients with Atrial Fibrillation: A New Transesophageal EchocardiographicThromboembolic Risk FactorJournal of the American Society of Echocardiography, 2014:1178-1181.
25. Poli D, Antonucci E, Grifoni E, Abbate R, Gensini GF, Prisco D. Bleeding risk during oral anticoagulation in atrial fibrillation patients older than 80 years. J Am Coll Cardiol 2009, 54:999-1002.
26. Stafford RS, Singer DE. Recent national patterns of warfarin use in atrial fibrillation. Circulation 1998, 97: 1231-1233.
27.Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, Matthews RV, Gray WA, Block PC, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion (PLAATO System) to Prevent Stroke in High-Risk Patients With Non-Rheumatic Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005, 46(1): 9-14.
28.Nietlispach F, Gloekler S, Krause R, Shakir S, Schmid M, Khattab AA, et al. Amplatzer left atrial appendage occlusion:single center 10-year experience. Catheter Cardiovasc Interv 2013, 82: 283-289.
29.Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the continued access registry. Circulation 2011;,123: 417-424.
30. Bartus K, Bednarek J, Myc J, Kapelak B, Sadowski J, Lelakowski J, et al. Feasibility of closed-chest ligation of the left atrial appendage in humans. Heart Rhythm 2011, 8: 188-93.
31. Bartus K, Han FT, Bednarek J, Myc J, Kapelak B, Sadowski J,et al. Percutaneous left atrial appendage suture ligation using the LARIAT device in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013,62(2): 108-118.
32.Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014,312(19):198-208.
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1 左心耳的解剖及功能
1.1 左心耳起源和解剖特点
胚胎时期的左心房主要由原始肺静脉及其分支融合而成。在肺静脉插入左心房的过程中，左心房内膜血管壁成分逐渐增多，而冠状静脉窦来源的心肌成分逐渐缩小并包绕原始左心房分割成LAA。组织胚胎学证实：LAA口部没有血管壁成分，其内膜仅富含弹性纤维的胶原层和少量散在的平滑肌细胞。体部则包含丰富的心肌细胞，形成肉眼可见的梳状肌。故LAA与LA在胚胎学、解剖及功能上不相类似（1）。LAA口部心肌细胞稀少的特点使其成为折返性心律失常的关键传导区（2）。左心耳是一个狭长、弯曲的管状盲腔，有一狭长的尖顶部，其基底部较细，其内的肌小梁凹凸不平，存在丰富的梳状肌，使其内血流易产生漩涡及流速减慢，故是血栓形成的常见部位。左心耳容积为0.77-19.2ml，97%的梳状肌直径大于1mm，80%具有多个分叶（3），分叶数量和血栓存在一定相关性，叶数越多，血栓的发生风险越高（4）。Biase 等利用CT和MRI研究了932 例导管消融术前的房颤患者的左心耳形态，其中，“鸡翅膀”、“仙人掌”、“风向袋”和“花椰菜”形态的左心耳分别占48%、30%、19%和3%。研究发现，分布最广的“鸡翅膀”形态左心耳的房颤患者中风的概率最小（4）。
1.2左心耳功能
左心耳是对循环超负荷存在一定的缓冲作用的结构（5），其主要存在收缩及舒张功能，而收缩功能主要表现在左心耳排空速度、左心耳射血分数等，左心耳收缩功能的下降与血栓也存在一定的相关性。除了左心耳的舒缩功能，左心耳还存在分泌功能，左心耳可以分泌心钠肽，可以调节水钠代谢，循环超负荷左房内压力升高时， LAA除了可以通过其扩张缓冲压力的上升，还可以释放ANP促进利尿，从而进一步减轻循环超负荷（6）。
2 心房颤动与左心耳
房颤是最常见的心律失常，其主要危害是血栓栓塞事件的发生，其血栓来源有左心房、心室、左心耳，其中左心耳占血栓来源的90%（5、7、8）。在对231 例患者的检查中，TEE 诊断出14 例左心房血栓，经手术确定12 例，其中9 例在左心耳（9）。LAA血栓形成的机制可概括为魏克氏三征象（Virchow’s triad）：血流阻滞、左房壁异常、凝血功能增强（10、11）。一些研究表明房颤患者左心耳内血栓形成的发生与多种临床资料相关，如：年龄、房颤病程、CHADS2评分、CHA2DS2-VAsc评分、既往栓塞史。其中CHADS2评分及CHA2DS2-VASC评分是非瓣膜病性房颤患者血栓风险的有效评价系统，一些研究表明LAEF、SEC、LAAEF等左心耳相关参数也可预测血栓风险（12），从而对于CHADS2评分、CHA2DS2-VAsc评分较低的患者的血栓事件预测及是否需要正规抗凝有很大的指导意义。房颤患者左心耳入口明显增宽，成球形或半球形改变，失去有效地规律收缩，心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致血流淤积，其内血流呈不规则的锯齿样改变，其血流速度明显下降，进而形成血栓。房颤快速的心室率对左心耳的血流动力学存在影响，RRT（relative residence time）是血流淤滞的指标之一，在房颤患者的左心耳的上部其明显升高(13)。且房颤患者左心耳会较非房颤患者增大，增大的左心耳与血栓栓塞有相关性(14、15)。而导管射融术后，维持窦律的患者左心耳容积会减小。
3 左心耳与血栓事件
3.1 左心耳容积和血栓栓塞关系
LAA容积可通过心脏CT及经食道超声所获得，可通过3种角度（50°，70°，90°）2个直径所获得（16）。一些研究表明在存在血栓的房颤患者中LAA容积较大。LAA较大的房颤患者出现血栓栓塞事件较多，这可能与随着LAA容积的增大，LAA血流速度较慢，血液淤滞所引起（17）。隐源性栓塞占总栓塞比例的30-40%，其中心源性栓塞是其主要原因。在55%隐源性血栓事件患者中， LAA容积更大，栓塞事件阳性患者比阴性患者LAA容积大67%，较LA容积的增大对血栓栓塞预测更有意义（18）。在房颤血栓事件阳性的患者的容积较阴性患者更大（28.8±13.5/21.7±8.27cm3），其中容积＞34cm3的房颤患者血栓发生的风险最大（19）。但一些研究LAA容积与血栓栓塞无相关性。而对非房颤患者血栓栓塞事件的发生和LAA容积增加无明显相关性。
3.2 左心耳深度和血栓栓塞关系
Beinart 等对144 例非瓣膜病房颤患者进行了MRI 检查，发现其中有既往卒中或短暂性脑缺血发作的患者具有更大的左心耳深度、左心耳颈部的长轴和短轴，经过研究表明，左心耳颈部尺寸是卒中或短暂性脑缺血发作的多变量预测因素之一（20）。这可能与随着左心耳的深度的加深,血流易形成涡流,导致血液淤滞,进而促进血栓形成。
3.3 左心耳的开口面积、直径与血栓栓塞关系
一些研究表明左心耳开口面积与血栓栓塞相关，入口面积的增大可以导致左心耳排空速度的降低，其中面积大于3.5cm2的房颤患者比面积小于3.5cm2者存在更大的血栓栓塞风险（75%/23%）。入口直径也与血栓栓塞相关，其中血栓患者存在更小的入口直径（2.26 ± 0.52 cm vs 2.78 ± 0.71 cm）(21)。
3.4 心耳功能异常和血栓栓塞关系
左心耳收缩功能的指标有LAAEF、LAAMV、LAAPV及左心耳壁运动功能等，其均和血栓事件相关。其中左心耳排空速度（LAA emptying velocity）等左心耳收缩功能参数在左心耳血栓形成过程中有着重要作用。应用速度向量 成像方法（V elocity V ector I maging,VVI）可将左心耳排空分数的检测时间从手动跟踪方法（manual-tracing method）测量时的20 分钟减少到不到1 分钟。利用VVI 技术对非瓣膜病房颤患者的TEE研究发现，在有左心耳血栓的患者中左心耳排空分数显著减小；多元罗辑回归分析表明，左心耳排空分数是左心耳血栓的独立预测因素；选定左心耳排空分数小于20%为最佳临界值，对左心耳血栓的检测灵敏度为92%，特异度为88%（12）。如果左心耳排空分数≤21%，即使房颤患者CHADS2计分≤1 也应接受抗凝治疗以避免栓塞事件[21]。左心耳收缩功能在TEE 中的最佳表征是左心耳峰值排空速度。窦性心律患者左心耳峰值血流速度普遍超过50cm/s，左心耳排空速度小于25cm/s者发生SEC的可能性较大，左心耳峰值排空速度<20cm/s 伴有血栓的可能性很大（12）。左心耳壁的运动功能可通过TDI、TVI、SRI及STI等技术获得，其中TDI可以测量左心耳壁的收缩及舒张速度，TVI可以评价左心耳纵向形变能力，而SRI可以评价左心耳的应变率，左心耳壁运动功能减低，导致左心耳血流速度降低，从而易于血栓形成（22）。
3.5 左心耳形态和血栓栓塞关系
左心耳形态存在两种分类方法，其一是分为指样的和树桩样的，其二是Biase 等利用CT和MRI研究了932 例导管消融术前的房颤患者的左心耳形态，把左心耳根据形态分为4种类型，分别为“鸡翅膀”、“仙人掌”、“风向袋”和“花椰菜”，其比例分别为48%、30%、19%和3%。研究发现，其血栓发生率分别为4%, 12%, 10% 和18%,，与具有其他三种形态左心耳的患者相比，分布最广的“鸡翅膀”形态左心耳的房颤患者中风的概率显著减小（4）。此项研究也对房颤的抗凝治疗提供了一条依据。
3.6 左心耳内自发显影和血栓栓塞关系
房颤患者左心耳血栓的形成主要经历三个阶段，分别为：自发显影（SEC）、泥浆样变化（Sludge）及血栓形成（Thrombosis）。左心房内自发显影是TEE 检查中动态云雾状回声现象，与左房增大、左心耳血流速度的降低有关。根据强度、位置、是否有回旋运动，自发显影可被分为4 个等级：1+到4+。对左心房内自发显影的分级研究表明：降低的血流速度和增大的左心房尺寸促进了左心房内自发显影的形成，而二尖瓣反流则起到了阻碍作用（23）。泥浆样改变是动态的、凝胶状的，不是固体或结构牢固的，在任何心动周期均可见到，非连续的团块。自发显影、泥浆样改变与左心耳血栓和栓塞事件密切相关，密集的自发显影（≥+3）、泥浆样改变是房颤患者血栓栓塞的独立预测因素。即使口服抗凝治疗的房颤患者，密集的自发显影仍有很大可能导致脑血栓的发生。左心房血栓与密集的自发显影是心血管疾病死亡的强预测因子，房颤患者存在自发显影虽是血栓事件的易患因素，但不是房颤患者转律的禁忌，而泥浆样改变则与左心耳血栓相似，较SEC更为严重（24），而左心耳内血栓是转律的禁忌，故当存在泥浆样改变时，房颤患者的转律存在顾忌。
3.7 左心耳血栓和血栓栓塞关系
房颤患者转律前，需进行肺静脉CT及经食道超声除外心房及心耳内血栓，左心耳血栓的定义为附着于左心耳的直径大于2mm的等回声团块。随着患者心房的收缩舒张运动，心耳内形成的血栓容易脱落，从而引起体循环外周血管栓塞，最常见的脑栓塞，其他还有肢体动脉栓塞，还有一些患者存在肺栓塞，其机制尚不清楚。
由于上述因素，左心耳是房颤血栓栓塞重要来源。
4 左心耳干预与血栓栓塞
4.1 左心耳外科手术
外科左心耳切除术在既往二尖瓣手术同时进行，但经过长期随访研究，其存在一些问题，如术后形成血栓的风险而导致栓塞。而且只有针对二尖瓣手术的患者，可在手术同时进行左心耳的结扎，切除，故存在很大的局限性。
4.2 左心耳封堵及套扎
目前左心耳封堵术及套扎已经成为房颤预防血栓的常用方法，其适应症为：房颤大于3月，持续性房颤或长期持续性和永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病房颤），年龄大于18岁，CHADS2-VASc≥2分，HAS-BLED ≥3分，可长期服用氯吡格雷及阿司匹林，难以耐受长期口服抗凝药物治疗，存在口服抗凝药物的禁忌房颤患者。封堵器经过研究出现以下几种类型：PLAATO、ALP、WATCHMAN。其中2005年Ostermayer对111人进行PLAATO临床研究：随访10月，封堵患者存在2.2%的栓塞率，未行PLAATO着栓塞率为6.3%。且存在6个与封堵相关的死亡。并发症包括：植入失败、心包积血，对预防血栓存在65%的有效性(27)。2013年Nietlispach对152人进行ALP封堵的临床研究，其中评价随访32月，封堵患者无栓塞事件，未行封堵着3名出线栓塞事件，没有患者出现封堵相关死亡，但存在以下并发症，在六个月内：封堵器血栓形成，出血、心包填塞，栓塞事件，六个月以上：心血管源性死亡，栓塞、出血等。对预防血栓存在较好的作用(28)。2009年PROTECT对WATCHMAN封堵患者进行临床研究：经过18个月的随访，血栓事件为2.3%，3%的患者出现封堵相关死亡，并发症包括栓塞及封堵器血栓形成，其预防血栓效果不低于华法林效果(29)。其中WATCHMAN是当今最常用的左心耳封堵器，是唯一通过美国FDA批准的器材，现如今在我国也逐渐被应用。左心耳的封堵对左心耳大小有一定的要求，对于那些左心耳过大或质地过软的患者，另一种微创的封闭左心耳的方法为经皮左心耳套扎术（LAAIAT）已被研究并应用于临床。Bartus等于2011年及2012年对LAAIAT的102名患者进行临床研究：经过12月随访，存在2个非栓塞性的血栓事件，2名出现套扎相关死亡，出现的并发症有：心包积血，心包炎，血管误扎、右室穿孔，其预防血栓事件的有效性较高(30、31)。临床随机试验表明，经过评价3.8年的随访，封堵的房颤患者463人与应用华法林的房颤患者244人血栓事件发生率分别为8.4%vs13.9%，心血管事件死亡率分别为3.7%vs9.0%，左心耳封堵较华法林抗凝相比对于预防中风，心血管事件死亡均存在优势（32）。综上所述， ACP, WATCHMAN, 和LARIAT有着良好的应用前景，可应用于那些不能耐受口服抗凝药物，存在出血风险及无意愿口服抗凝药物的患者，但是其长期安全性及有效性仍需要更多的研究去探讨，且针对不同患者的个体化治疗方案也应被临床所研究。
5 结语
左心耳在房颤血栓事件发生过程中存在很大的意义，很多研究已经证实其结构及功能对血栓事件的发生有预测价值，如左心耳排空速度，左心耳容积，直径，形态等。在以口服抗凝药为基础的预防房颤血栓事件的治疗，预防房颤血栓事件发生的新方法已经被应用于临床，这将提高房颤患者依从性，且达到预防血栓事件的效果，但其长期预后仍需要长期的临床随访，新技术的发展将为房颤患者带来更多选择的机会，从而减少血栓事件的发生。
参考文献
1.Langman J. Cardiovascular System. In: Langman J, Sadler TW Langman’s Medical Embryology. 9th Revised Edition, New York, NY: Lippincott Williams and Wilkins,2003, 223–274.
2.Corradi D, Callegari S, Benussi S et al. Myocyte changes and their left atrial distribution in patients with chronic atrial fibrillation related to mitral valve disease. Hum Pathol, 2005, 36(10):1080–1089.
3.Veinot JP, Harrity PJ, Gentile F, Khandheria BK, Bailey KR, Eickholt JT,Seward JB, Tajik AJ, Edwards WD: Anatomy of the normal left atrialappendage: a quantitative study of age-related changes in 500 autopsy heart; implications for echocardiographic examination. Circulation, 1997,96:3112–3115.
4.Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, Mohanty P, Salvetti I, Gili S, Horton R, Sanchez JE, Bai R, Mohanty S, Pump A, Cereceda Brantes M, Gallinghouse GJ, Burkhardt JD, Cesarani F, Scaglione M, Natale A, and Gaita F. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol, 2012,60(6):531-538.
5. Therkelsen SK, Groenning BA, Svendsen JH, Jensen GB. Atrial and ventricular volume and function in persistent and permanent atrial fibrillation, a magnetic resonance imaging study. J Cardiovasc Magn Reson, 2005, 7: 465–473.
6.Block PC, Burstein S, Casale PN, et al. Pecutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5 years results of the PLAATO(Percutaneous left atrial appendage thranscatheter occlusion) study. JACC Cardiovasd Interv, 2009, 2(8):594-600.
7. Beinart R, Heist EK, Newell JB, Holmvang G, Ruskin JN et al. Left atrial appendage dimensions predict the risk of stroke/TIA in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011,22: 10–15.
8. Okuyama H, Hirono O, Liu L, Takeishi Y, Kayama T et al. Higher levels of serum fibrin-monomer reflect hypercoagulable state and thrombus formation in the left atrial appendage in patients with acute 、ischemic stroke. Circ J ,2006,70: 971–976.
9.Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA, Haering JM, Rooney PS, Maslow AD, Johnson RG, and Douglas PS. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi. A prospective, intraoperative study. Ann Intem Med, 1995,123(1):817-822.
10. Choudhury A, Lip GY . Atrial fibrillation and the hypercoagulable state: from basic science to clinical practice. Pathophysiol Haemost Thromb , 2002,33(5–6):282–289.
11. Heppell RM, Berkin KE, McLenachan JM, Davies JA Haemostatic and haemodynamic abnormalities associated with left atrial thrombosis in non-rheumatic atrial fibrillation. Heart,1997,77(5):407–411.
12. Makoto Iwama , Masanori Kawasaki，Ryuhei Tanaka .Left atrial appendage emptying fraction assessed by a feature-tracking echocardiographic method is a determinant of thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of cardiology, 2012:332-334.
13.Koizumi R, Funamoto K, Hayase T, Kanke Y ,Shibata M, Shiraishi Y,Yambe T.Numerical analysis of hemodynamic changes in the left atrium due to atrial fibrillation.J Biomech.2015:48(3):472-478.
14.Beinart R, Heist EK, Newell JB, Holmvang G, Ruskin JN et al. Left atrial appendage dimensions predict the risk of stroke/TIA in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol ,2011,22: 1540-8167 .
15.Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, Mohanty P, Salvetti I et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 531–538.
16.Iwama M, Kawasaki M, Tanaka R, Ono K, Watanabe T, Hirose T,NodaT,Watanabe S, Takemura G, Minatoguchi S: Left atrial appendage emptying fraction assessed by a feature-tracking echocardiographic method is a determinant of thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Cardiol, 2012, 59:329–336.
17. Okuyama H, Hirono O, Liu L, Takeishi Y, Kayama T et al. Higher levels of serum fibrin-monomer reflect hypercoagulable state and thrombus formation in the left atrial appendage in patients with acute ischemic stroke. Circ J ,2006,70: 971–976.
18. Mikko Taina， Ritva Vanninen， Marja Hedman，Left Atrial Appendage Volume Increased in More Than Half of Patients with Cryptogenic Stroke,2013:3-5.
19.Burrell LD, Horne BD, Anderson JL, Muhlestein JB, whisenant BK. Usefulness of left atrial appendage volume as a predictor of embolic stroke in patients with atrial fibrrilation. Am J Cardio. 2013 ,15; 112(8).
20.Hur J, Kim YJ, Lee HJ, Nam JE, Hong YJ, Kim HY, Lee JW, and Choi BW. Cardioembolic stroke: dual-energy cardiac CT for differentiation of left atrial appendage thrombus and circulatory stasis. Radiology, 2012, 263(3):688-695.
21. Lee JM, Shim J, Uhm JS, Kim YJ, Lee HJ, Pak HN, Lee MH, j oung B. I mpact of increased orifice size and decreased flow velocity of left atrail appendage on stroke in nonvalvular atrial frbrrilation. Am J Cardiol. 2014 15; 113(6):963-969.
22.Arslan S, Simsek Z, Gundongdu F, et al. Can left atrial strain and atrain rate imaging be used to assess left atrial appendage function? Cardiology, 2012, 121:250-260.
23.Ono K, Iwama M, Kawasaki M, Tanaka R, Watanabe T, Onishi N, Warita S, Kojima T, Kato T, Goto Y, Arai M, Nishigaki K, Takemura G, Noda T, Watanabe S, and Minatoguchi S. Motion of left atrail appendage as a determinant of thrombus formation in patients with a low CHADS2 score receiving warfarin of thrombus for persistent nonvalvular atrial fibrillation. Cardiovasc Ultrasound,2012,10:50.
24. Boris S. Lowe, Kenya Kusunose, Hirohiko Motoki,, Brandon Varr, Kevin Shrestha, Christine Whitman. Prognostic Significance of Left Atrial Appendage‘‘Sludge’’ in Patients with Atrial Fibrillation: A New Transesophageal EchocardiographicThromboembolic Risk FactorJournal of the American Society of Echocardiography, 2014:1178-1181.
25. Poli D, Antonucci E, Grifoni E, Abbate R, Gensini GF, Prisco D. Bleeding risk during oral anticoagulation in atrial fibrillation patients older than 80 years. J Am Coll Cardiol 2009, 54:999-1002.
26. Stafford RS, Singer DE. Recent national patterns of warfarin use in atrial fibrillation. Circulation 1998, 97: 1231-1233.
27.Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, Matthews RV, Gray WA, Block PC, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion (PLAATO System) to Prevent Stroke in High-Risk Patients With Non-Rheumatic Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005, 46(1): 9-14.
28.Nietlispach F, Gloekler S, Krause R, Shakir S, Schmid M, Khattab AA, et al. Amplatzer left atrial appendage occlusion:single center 10-year experience. Catheter Cardiovasc Interv 2013, 82: 283-289.
29.Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the continued access registry. Circulation 2011;,123: 417-424.
30. Bartus K, Bednarek J, Myc J, Kapelak B, Sadowski J, Lelakowski J, et al. Feasibility of closed-chest ligation of the left atrial appendage in humans. Heart Rhythm 2011, 8: 188-93.
31. Bartus K, Han FT, Bednarek J, Myc J, Kapelak B, Sadowski J,et al. Percutaneous left atrial appendage suture ligation using the LARIAT device in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013,62(2): 108-118.
32.Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014,312(19):198-208.