DAPT已经成为PCI术后的标准抗栓治疗方案。如何选择药物和给药时程目前依然没有定论。

在不久前的ACC2019上，STOP DAPT 21， SMART CHOICE2，GLASSY3等研究震撼公布，广受关注，开启了今年短DAPT循证发布的热潮。

而CIT2019会议期间“最新揭晓临床试验回顾“专场中将高出血风险患者和新型药物洗脱支架(DES)进行了大量报道，另辟蹊径，从新一代DES的角度，再审视高危患者DES选择和DAPT间的关系。

严道医声网特别邀请复旦大学附属中山医院钱菊英教授，就当下PCI术后双抗面临的改变与挑战进行解读。

本期访谈嘉宾：钱菊英教授

目前PCI术后双抗面临哪些改变与挑战？

钱菊英教授：

双联抗血小板药物（DAPT）治疗是冠心病患者减少缺血事件的重要措施，包括急性冠脉综合征及介入治疗后的患者。PCI术后用DAPT治疗的目的，一是早期预防支架类血栓的形成、维持支架通畅的效果，二是减少动脉粥样硬化患者缺血事件的发生。 

在裸金属支架年代，理论上来说一个月后支架内皮化完成，所以DAPT治疗是一个月。药物洗脱支架问世后，对其DAPT治疗时间的探索经历了漫长的不同阶段。第一代药物洗脱支架问世时推荐DAPT治疗时间为三个月，但是临床发现三个月血栓事件高，于是延长至十二个月。理论上讲，DAPT治疗的时间越长，减少缺血事件的获益越大，但出血事件的风险也越大。此后，众多临床研究聚焦于权衡缺血事件的获益与出血事件的风险，不断探讨6个月和24个月相比是否获益更多。

第二代药物洗脱支架通过改变药物释放的方式、改变涂层及支架的设计促使内皮化能更早地完成。第二代药物洗脱支架本身通过性能更好、安全性更高，可以治疗更复杂的病变。同时DAPT治疗时间的缩短不但能降低费用，而且可以降低出血事件的风险，患者服药的依从性也更佳。第二代药物洗脱支架的进展为DAPT缩短奠定了基础。

决定DAPT治疗时间的依据是什么？

钱菊英教授：

DAPT治疗时间的影响因素很多，都关乎患者本身的因素，制定治疗方案前要评估患者缺血事件的风险与出血事件的风险。

出血风险高危的评分主要涉及以下几方面：患者的年龄，年龄越大出血风险可能越高；体重很低的患者；肾功能不全的患者；既往有出血病史的患者（消化道出血或者颅内出血等）。高出血风险的患者势必要缩短DAPT治疗的时间。

缺血风险高危的情况则要考虑延长DAPT治疗时间。如急性冠脉综合征的患者，接受介入治疗的患者如多支血管病变且超过处理三个以上病变。一些临床研究也提示，肾功能不全、糖尿病合并周围血管病变、多支血管病变的患者也可以从延长DAPT治疗时间当中获益。

您对STOP DAPT2 & SENIOR研究结果的看法？

钱菊英教授：

合理减少DAPT治疗时间的益处很多：可以减少费用、增加患者的依从性、降低患者的出血风险（尤其既往史有脑出血或消化道出血、联合应用抗凝药物等出血风险高的患者）。此外，有一部分患者心脏疾病合并有其他疾病，需要外科手术治疗，那么就需要进行血运重建后，才能安全地耐受外科手术。这类患者进行DAPT治疗，同时也需要择期进行外科手术，如果停止DAPT治疗后血栓增加的话，外科手术就要推迟更长时间。

所以临床上的老年人、出血高风险、有出血病史或者近期要接受外科手术的患者，对缩短DAPT治疗时间的需求数量众多。

2016美国⁴和2017年欧洲冠心病双抗指南5都建议高龄患者要缩短DAPT治疗时间，如果采用裸金属支架双抗治疗只需要一个月，但裸支架不再是短DAPT 的依据。那么采用第二代新型药物洗脱支架是否同样可以达到裸金属支架一样的效果，DAPT治疗时间缩短为一个月？ 2018 TCT发布的SENIOR研究⁶，⁷入组的患者平均年龄为80岁，病变复杂，每位患者植入的支架长度平均为30 mm。研究中药物洗脱支架组一半患者（稳定冠心病）1个月后停止DAPT治疗，一半患者（ACS患者）DAPT治疗时间延续到6个月。

研究结果显示，高龄高出血风险患者DAPT治疗时间缩短至1~6个月，与裸金属支架相比，出血事件并没有增加，反而MACCE事件（心血管不良事件）降低，印证了药物洗脱支架与裸金属支架相比所具有的优势。

最新的欧洲心肌血运重建指南在任何情况下都建议选择第二代药物洗脱支架⁸。SENIOR研究选用SYNERGY™支架，支架设计采用可降解涂层，一侧是药物涂层，另一侧接触血管腔没有药物涂层，3个月血管内膜愈合率90%。因其设计优势所以在SENIOR中出血事件和支架血栓发生率跟裸支架一样少，即使针对病变相对复杂的患者也适合用，术后DAPT治疗时间缩短也没问题。这就建立了新型第二代药物洗脱支架在高出血风险人群当中应用的有效性和安全性的考证。

STOP DAPT2研究1个月DAPT在出血及缺血联合事件终点不劣于甚至优于12个月DAPT。 STOP DAPT2研究入组的患者均为出血风险低危，没有纳入高龄ACS患者，有一部分低龄ACS患者（68岁左右，病变相对简单）。证明在简单病变低危患者中新一代药物支架1个月短DAPT安全有效。

循征研究对于临床实践的指导意义？

钱菊英教授：

这两个研究给了我们很多启示，在成功操作置入支架的前提下，选用第二代药物洗脱支架在某些患者当中缩短DAPT治疗时间是可行的，如出现支架扩张不充分、有明显夹层或者支架贴壁不良这些情况则另当别论。

STOP DAPT2研究中，几乎所有患者介入治疗过程中都用腔内影像血管内超声或OCT作指导来优化即刻手术效果，从而保证缩短DAPT治疗时间的安全性。然而，一个更重要的启示是，要个性化决定患者DAPT治疗时间，并非所有患者DAPT治疗时间1个月与12个月的效果一样，也并非用某种特定支架术后DAPT治疗时间就可以固定缩短至1个月。针对某类适应证患者，选择适合的支架、认真做好术前评估、良好的PCI操作，这样的情况下缩短DAPT治疗时间是可行的。

2019年将是短DAPT研究结果发布的大年，还将陆续有更多的短DAPT研究结果发布，比如EVOLVE SHORT DAPT, IDEAL LM等，进一步印证新一代药物支架在短DAPT方案时的安全有效。

当下所有临床指南的制定都是基于循征医学的基础之上，避免个人经验或者个体情况对临床问题作出绝对性分析。循证研究反过来对临床进行指导则要确认二者是否符合。认真分析入组人群情况、治疗方案，才能确认该研究是否符合临床实践的情况，是否能切实做到临床实践指导。

参考文献

1.STOPDAPT2 Trial presented by Hirotoshi Watanabe, MD at ACC 2019

2.SMART-CHOICE Trial presented by Joo-Yong Hahn, MD at ACC 2019

3.GLASSY Trail presented by M.Valgimigli, MD at ACC 2019

4.2016ACC/AHA指南：冠心病患者双抗治疗疗程

5.2017ESC/EACTS指南：冠心病双抗治疗

6.Varenne, Olivier, MD, et al. (2017). Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. The Lancet.

7.Senior Trial presented by Varenne, Olivier, MD at TCT 2018

8.2018 ESC/EACTS指南：心肌血运重建