CIT2019
2019年03月28 -31日
随着新型药物洗脱支架（DES）的广泛应用，行冠状动脉介入治疗（PCI）患者的支架内血栓风险不断降低。同时，新型DES植入术后双联抗血小板（DAPT）的持续时间也成为学界瞩目的话题。在刚刚闭幕的CIT2019上，中华医学会心血管病学分会主任委员、北部战区总医院韩雅玲院士受邀做了《中国双联抗血小板治疗策略在药物洗脱支架应用的研究现状》主题演讲，本篇文章特别邀请韩院士结合其多年科研和临床实践经验，为我们深度解读基于不同支架平台双联抗血小板治疗策略的选择。
韩雅玲院士做主题演讲
针对高出血风险人群，降阶治疗是更理想的方案
韩雅玲院士表示，2017年3月Lancet杂志发表的GEMINI-ACS-1研究证实亚洲人群相对于其他地区人群出血风险更高。此外，针对日本人群的PRASFIT-ACS研究显示，因人种差异，东亚人群存在“东亚悖论”：尽管东亚人群CYP 2C10*2等位基因携带者比例高于欧美，但血栓风险更低，而出血风险更高。既往研究显示，PCI术后出血并发症的发生严重影响患者预后，其心血管事件的发生率明显升高，而且为患者带来更沉重的医疗负担，发生严重出血并发症患者的医疗费用是无出血患者的5倍。越来越多的证据表明，既往指南推荐的PCI术后双联抗血小板治疗12个月，不适用于所有患者。
随着冠心病介入治疗器械技术的不断进步，新型支架的血栓事件发生率相对较低，这为抗血小板的降阶治疗提供了条件。由于抗血小板药物治疗时长、药物强度、联合方案以及药物剂量，均是出血并发症的影响因素，因此针对高出血风险的东亚人群，应用新型药物洗脱支架的前提下选择降阶治疗是可行的策略，具体方法包括缩短DAPT疗程；P2Y12抑制剂从强效换为弱效；将双抗治疗换为单抗治疗；减少药物剂量等。
I LOVE IT-2与STOPDAPT-2，新型DES可选择更短DAPT
降阶治疗能否带来确切的临床获益，需要循证医学证据的支持。韩雅玲院士于2012年牵头开展了I LOVE IT-2研究，这是一项前瞻性、多中心、随机对照非劣性研究，在抗血小板研究亚组部分，应用新型生物可降解涂层DES（BP-DES）支架的患者6个月DAPT与12个月DAPT各项终点事件分析均未见显著差异，18个月-5年的各项终点事件结果仍未见显著差异。证明BP-DES支架术后6个月DAPT的有效性和安全性，为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病患者提供了一种安全有效的DAPT策略。
无独有偶， 前不久ACC2019公布的STOPDAPT-2等研究，都是在这一背景下开展的临床试验，并取得了理想的结果。韩雅玲院士分析，相对于传统的12个月DAPT方案，短DAPT组在减少缺血和出血事件上有净临床获益，主要来自于出血事件的明显减少。其中STOPDAPT-2研究中选择的XIENCE系列支架，因其氟化共聚物的设计，可以很好的抑制炎症细胞反应和加快内皮功能的愈合，也是缩短DAPT治疗时长且增加临床净获益的重要因素。随着最新临床研究的公布，进一步证实新型DES能够缩短DAPT疗程，也给临床实践带来新的启发。
临床获益不仅需要研究DAPT，还需要综合制定整体治疗策略
韩雅玲院士总结认为，无论是器械选择还是抗血小板治疗策略的制定，在临床实践中最重要的还是适应证的选择。以STOPDAPT-2研究为例，其入选的真实世界人群60%以上为稳定性冠心病、SYNTAX评分、缺血与出血风险为中低危患者。而对于急性冠脉综合征或是缺血高危复杂病变患者而言，能否缩短DAPT疗程还需要更多探索研究，我们期待今年TCT上TWILIGHT研究的公布及进一步的亚组分析结果。这也提示临床医生，需要更综合地考虑高出血风险患者PCI整体治疗策略，不仅包括DAPT的方案和时长，也包括影像学/功能学工具对PCI的指导，选择有临床证据的优质器械植入，制定更为个性化的治疗方案，这样才能给患者带来更多安全保障与临床获益。
参考文献：
1.ACC 2019: STOPDAPT-2 Trial: One-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel Monotherapy versus Standard 12-Month Dual Antiplatelet Therapy with Clopidogrel After Drug-Eluting Stent Implantation.
2.Ohman EM, Roe MT, Steg G, et al. Clinically significant bleeding with low-dose rivaroxaban versus aspirin, in addition to P2Y12 inhibition, in acute coronary syndromes (GEMINI-ACS-1): a double-blind, multicentre, randomised trial. Lancet 2017;389:1799-1808.
3.Effects of CYP2C19 allelic variants on inhibition of platelet aggregation and major adverse cardiovascular events in Japanese patients with acute coronary syndrome: The PRASFIT-ACS study. Journal of Cardiology.Volume 68, Issue 1, July 2016, Pages 29-36
4.A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb investigators. N Engl J Med. 1996 Sep 12;335(11):775-82.
5.Han Y,Xu B, Xu K, et al. Six Versus 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Biodegradable Polymer Sirolimus-Eluting Stent: Randomized Substudy of the I-LOVE-IT 2 Trial. Circ Cardiovasc Interv,2016,9(1):3145.