毛家亮

“作为一名心内科医师，在分专业时，就分到心脏起搏器组，这一干就在这个领域耕耘了二十多年，成为具有丰富植入经验的专家。”

如今，作为一位知名的心电生理专家，不仅在心脏起搏器治疗领域上干出了一番事业，更难能可贵的是在少有人走的“双心医学”道路上也拓展了一片天地，在接受严道医声网采访时，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮教授介绍了他一路走来三十五年的从医心得体会。

国产起搏器的临床应用体会——开启中国起搏器的新篇章

早在上世纪90年代初，国内心脏起搏器治疗还刚开始不久，就是国外心脏起搏器的品牌一统天下，在以后的二、三十年里，进口心脏起搏器品牌越来越多，美敦力、百多力、波科、雅培等公司的产品对带动我国心脏起搏事业的发展发挥了很大的作用，拯救了很多患者的生命，维护了人民的健康。

“心脏起搏器是医学行业里最伟大的发明之一，有着非常重要的地位，但如果一直被国外垄断，我们将会受制于人。” 毛家亮指出，其一，从某种程度来讲，心脏起搏器也属于战略资源，对老百姓，尤其是对很多心律失常的患者来说是性命攸关的存在。如果一直被国外垄断，将面临非常大的风险。其二，国外的心脏起搏器价格普遍偏高，不仅增加国家医疗费用支出，也加重了老百姓的经济负担。因此，无论从哪方面来说，国产心脏起搏器的研发有着非常重要的意义。

追忆往昔，毛家亮谈道，他有幸与国产起搏器同步成长。在心脏起搏器的研发过程中，他都给了很多建议，包括一些临床试验等，毛家亮都亲自积极投身参与，他不无欣慰地说：“能够参与到国产起搏器的研发过程中，我感到很荣幸，同时也为自己能够奉献一点力量感到满足。”

乐普心脏起搏器面世——“中国创造”渐入人心

在祖国科技发展日新月异的今天，在等待了十几年后，国产乐普双腔心脏起搏器经过艰难曲折，终于面世了，从某种意义上来说，乐普心脏起搏器是目前所有国产心脏起搏器中真正的“国产”。而且在临床应用中，包括植入的尺寸大小、可操作性、质量、并发症，使用时间与国外的心脏起搏器并没有太大差异。

在临床上，毛家亮已经为患者植入多台乐普双腔心脏起搏器，患者普遍反映良好。从原先的崇尚国外品牌到现在“中国创造”渐渐崛起、深入人心，终于，心脏起搏器的发展也开始经历了历史大转折，不再是国外品牌一统天下。

未来，国产心脏起搏器的发展将会迎来广阔的前景，会被越来越多的大众所接受，以国产乐普心脏起搏器为例，其最大的优势不仅是质量好，而且性价比高、价格便宜，在很大程度上能减轻患者的经济负担，同时在操作上与进口心脏起搏器也没有很大的差异，而且疗效也旗鼓相当，功能可以满足患者的基本需求，毛家亮深有体会地讲道。

 心脏起搏器的选择——将自主选择权交给患者

谈及心脏起搏器的选择，毛家亮解释道，“在讲清楚其中差异后，国产心脏起搏器还是进口心脏起搏器，这个选择权要交给患者”。

到目前为止，由于传统因素的影响，患者还是选择进口心脏起搏器比较多。在老百姓的认知中，心脏起搏器是比较高端的器械，关乎生命，毕竟国外研制心脏起搏器的发展历史长、功能更多，目前国产心脏起搏器的功能还需要进一步的丰富和提高，为患者提供更多的选择。

但心脏起搏器的选择仍然需要综合患者的病情、经济以及包括心理等情况来综合权衡，然后让患者自己选择。不同的地区对于患者的选择来说也有影响，大城市普遍经济条件好，患者会更多的选择进口起搏器，而国产心脏起搏器有更好的性价比，对一些经济不发达又有这种治疗需求的地区来说，无疑又多了一种更好的选择。

“目前，国产心脏起搏器还处于初级阶段。对很多老百姓来说，它的接受度不像其他产品那么高，这需要一段过程。”

随着时间的推移，相信国产心脏起搏器会做得越来越好，功能越来越强大，例如大电池容量、抗核磁共振等功能，在不久的未来都会实现。如同冠脉支架的发展过程，从过去国外支架的一统天下到现在国产支架已经占据半壁江山。

 推陈出新、精益求精，导线植入的新选择——腋静脉

安装心脏起搏器的效果其实涉及到两个方面，一个是产品功能和质量，另一个是医生的操作技术。在临床上经常会遇到这样的问题，心脏起搏器产品很好，但由于在安装过程中人为操作不合适，产生本可以避免的并发症。

目前，在临床上安装心脏起搏器遇到的一个问题就是导线植入静脉的选择。心脏起搏器首先要通过血管来植入导线，这是第一步。头静脉因其安全可靠成为起搏导线植入的传统静脉路径，早期的单腔心脏起搏器时代，只有一根导线，用头静脉基本没有问题。后来随着双腔心脏起搏器逐渐开展，头静脉相对太细，两根导线进入稍显勉强，而进入CRT尤其是ICD时代以后，头静脉显然已不适合。随着电生理的开展，锁骨下静脉因其穿刺方便快捷，可以植入多根及较粗导线，逐渐成为植入导线的主要静脉路径。

但随着锁骨下静脉导线植入的增加，新的问题又出现了。锁骨下静脉穿刺植入导线，导线是直接从锁骨和第一肋之间穿行进入血管，而锁骨和第一肋之间的间隙往往很窄，会挤压甚至卡住导线，特别是CRT及ICD时代，多根导线或导线较粗，容易造成导线在锁骨下磨损、断裂。ICD导线更粗，更容易发生锁骨下导线磨损或断裂，有时这种并发症如果发生可能是致命的，会产生误放电或电风暴，所以为什么要发明无导线的除颤起搏器？就是因为有这样的情况发生，锁骨下静脉穿刺造成的导线操作困难及远期导线磨损、断裂，这就是所谓的锁骨下挤压综合症。有研究表明，在所有植入器械里，ICD起搏器是所有植入器械里故障率最高，而最容易出现故障的就是在锁骨下静脉。所以，无导线除颤仪SICD就应运而生，但SICD体积大、重量重，电击能量大，不能起搏，这又是一个挑战。

这种情况下，腋静脉成为新的起搏导线路径被人们重视。腋静脉穿刺技术早在八十年代就开始研究应用。它的好处在于，它是锁骨下静脉在锁骨外缘以后的延伸，导线在此进入血管不会直接暴露在锁骨下，并且受血管的保护，所以在手术当中不会卡住导线，也不会造成远期导线的磨损或断裂。

毛家亮教授讨论手术策略

仁济医院早在2008年就开展起搏导线腋静脉植入路径的应用及研究，到现在已经十年了，凡是成功腋静脉植入的基本没发生过一例卡住导线或导线断裂的情况。刚开始腋静脉穿刺的方法是参考国外垂直腋静脉穿刺，即Blot技术，但成功率并不高，尤其是盲穿成功率只有20%。虽然腋静脉比较粗有一拇指宽，但它是深静脉，变异较大，在体表定位困难，所以穿刺腋静脉尤其是盲穿成功并不容易，“腋静脉是近在眼前、又远在天边。”

在参考了国外的经验后，毛家亮通过大量的临床观察，决定尝试新的方法——平穿法，即在体表定位是在锁骨内1/3处作为腋静脉穿刺点，起搏囊袋开在胸前区低位近胸角沟，进针角度基本与皮肤平行，用这样的新方法，通过经验的不断积累，不借助任何辅助手段及透视，腋静脉盲穿成功率从80%，逐渐达到现在的95%以上，与锁骨下静脉穿刺的成功率几无差别，本方法在2014年发表在世界著名的心脏起搏器杂志PACE上。

时至今日，毛家亮的团队每年要举办三到四次的腋静脉盲穿学习班，让来自全国各地的医师学习这个技术。他说，“现在越来越多的医师采用这个技术，但这个技术掌握起来比锁骨下静脉穿刺还是有一定的难度，需要临床医师反复的比较、学习、训练，通过不断积累经验，总结规律，才能真正掌握这项技术。“

三针缝合法——做手术更是做“艺术”

毛家亮认为做手术有四个境界：第一是做得好，第二是做得漂亮，第三是完美，第四就是做得很有艺术性。即使普通心脏起搏器，毛家亮都希望做的像一件艺术品，所以他提倡要优化手术流程，即做到最好，比如腋静脉路径、双主动导线、室间隔或左束支区域起搏、三针免拆线缝合法，同时又要做的快，因为手术后感染与手术时间有关。

过去心脏起搏器皮肤缝合需要里外两层缝合，既花时间又需要拆线，而且患者住院天数长。毛家亮首创的三针法缝合皮肤，仅用三分钟左右的时间就完成缝合，而且切口平整，不必拆线，也不用担心切口崩裂，使伤口愈合得又快又好。

三针法还有一个很大的好处，就是假如出现血肿，针脚之间的皮肤会比较松，通过挤压就能把囊袋内的血块挤出来，使血肿能够消除。

“双心门诊”的发展与瓶颈——路漫漫其修远兮，吾将上下而求索

心内科有相当部分的患者，自我感觉不舒服，但是从心脏病的检查角度无法解释。可以说这是心理问题，应该推荐到精神科，但是有相当部分患者抗拒去精神科。随着时代的发展，生活节奏加快，这种患者越来越多，这类患者应采取什么方法治疗成为一个较大的难题。

毛家亮教授举办心理障碍识别与处理工作坊

毛家亮主动向精神科医师请教，花了大量的时间学习和实践，逐渐掌握了如何使用抗焦虑抑郁药物治疗这些患者。目前，他已经能够游刃有余的治疗并处理好心内科中存在的心理疾病——即“双心患者”。

其实在战略层面上大家都知道“双心”的概念，但是在战术上如何进一步识别和治疗却没有突破。目前国际流行的解决“双心”有两种方法，一个是美国的联络会诊，一个是德国的心身医学，但是他们都是精神科，由于病耻感的因素很多患者还是不愿意接受。

毛家亮介绍，确实有一部分患者，用焦虑抑郁量表测评真的没有焦虑，只是不舒服，过去称之为心脏神经症，现在叫躯体症状性障碍。患者是心理疾病，但他却是以不舒服的症状表现出来，比如不开心，就会出现胸闷胸痛，但这和心脏没有关系。所以有调查，在综合性医院，特别是现在，1/3的患者症状与他的躯体疾病没有关系，而是与他的心理有关系，但是患者始终不承认是心理的问题。

所以在临床上会面临这样的问题，这些患者的症状究竟有多少可能是心理疾病造成的？又有多少可能是躯体疾病造成的？而且传统的心理量表也查不出来患者有无心理疾病，这一直困扰着医学界。

后来毛家亮发明了躯体症状量表。这种患者以躯体化症状作为心理疾病的表现和载体，也就是说患者反应的是症状，追根溯源是心理问题，人们对此称之为“沉默的灵魂，尖叫的肉体”。如何实施“双心诊治”呢？首先用量表来给患者测评，然后告诉他之所以有这些症状是因为心理障碍造成的。三个系统以上的症状，就是心理问题，需要临床医师用相应的科学解决办法一一为患者解除心理障碍。

值得一提的是，对于躯体症状障碍的患者，由于躯体症状障碍和中医的辨证论非常吻合，所以采用中医治疗有效果。毛家亮指出，这个时代，中医比任何时代都有发扬光大的必要，很多程度较轻的患者单纯用中药就可以达到好的效果。    

毛家亮强调，“双心医学”的发展在现行的政策法规上面临一些困难，虽然这类患者非常重要，发病率也高，但是心内科医师为患者看心理疾病完全是个人行为。人文关怀在政策法规并没有具体规定，所以“双心门诊”的推进和发展仍需要政策法规的支持。现在越来越多的医师加入双心团队，但是力量还很薄弱，还有待发展。

“现在这类患者越来越多，不能采取过去回避的方法，只有勇敢地面对，帮助患者走出困境，才是可取之径，综合医院非心理专科医生应该承担起诊治躯体症状障碍患者，不辜负时代赋予我们的使命”。