患者男性，70岁，因纳差、恶心5个月，肝功能异常2周，双下肢水肿5天于2014年5月2日第2次入院。
该患者曾因低血钠于2014年3月入住我科，经查血ACTH+COR（表1）确诊为“原发性肾上腺皮质功能减退症”，肾上腺CT：双侧肾上腺体积增大，无钙化，大小：右侧约42mm×33mm、左侧约40mm×46mm，CT值：右侧约36Hu、左侧约32Hu（图1），电解质：钠128mmol/L、钾3.6mmol/L、氯103.7mmol/L，血乳酸脱氢酶320U/L（正常参考范围75~245，下同），血沉34mm/h，T-SPOT提示结核倾向（淋巴细胞亚群测定*2152PBMC/ml），肾上腺穿刺细胞病理：少量核异质细胞，组织病理：肉芽肿性炎，组织结核基因检测：阴性，全身骨显像：未见明显异常，胸部CT：两肺间质性改变，两肺内少许纤维灶，肝功能、结明三项、C反应蛋白、甲状腺激素、血茁2微球蛋白、垂体MRI、肝胆彩超均正常，拟诊“Addison病，双侧肾上腺结核？”，予“氢化可的松片冶及抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）治疗，症状消失，6d后查肝功及电解质正常，遂出院。
2周前复查肝功：丙氨酸转氨酶（ALT）81.6U/L、门冬氨酸氨基转移酶（AST）150.7U/L，考虑为抗结核药物所致，遂停抗结核药，停药3d后复查肝功能：ALT 478.6U/L、AST 165.7U/L，当地医院予保肝治疗。5d前出现双下肢指陷性水肿，伴尿量减少（约500ml/d）、纳差、腹胀，予利尿、促进胃肠蠕动药物应用，双下肢水肿无好转，再次入院。发病来，神志清，精神差，食欲欠佳，睡眠增多，大便正常，小便变化如上述，5个月来体重下降约10kg。1子曾患“肺结核”，现已治愈。
入院查体：体温36.9℃，脉搏76次/min，呼吸21次/min，血压128/76mmHg（1mmHg=0.133kPa ），身高172.0cm，体重67.0kg，体重指数22.6kg/m2，痛苦面容，步入病房，面部皮肤色素沉着，阴腋毛稀疏，全身浅表淋巴结未触及，双肺听诊呼吸音低，无干湿性啰音，腹膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/min，双下肢指陷性水肿。
辅助检查：电解质：钠132mmol/L、钾4.06mmol/L、氯93.8mmol/L；肝功能：ALT 138U/L、AST 324U/L、白蛋白25.6g/L；血乳酸脱氢酶1092U/L；胸部及腹部CT：双侧肾上腺体积较前增大，大小：右侧约46mm×37mm、左侧约48mm×44mm，CT值：右侧约30Hu、左侧约35Hu（图2），肝右叶及左肾片状低密度影，十二指肠壁厚，两肺炎症，右肺下叶不张，双侧胸腔积液，腹腔少量积液；对原标本行淋巴瘤相关免疫组化：免疫组化：CD68（组织细胞+）、CD3（+）、CD20（-）、CD21（-）、PAX-5（+）、Fascin（-）、EMA（-）、MUM-1（大细胞个别弱+）、CD2（+）、CD7（+）、CD15（-）、CD30（大细胞+）、Ki-67（60%+），原位杂交：EBER（+）（图3），TCR基因重排：单克隆性增生的T细胞群，确诊为：双侧肾上腺外周T细胞淋巴瘤伴肉芽肿。
注：双侧肾上腺软组织影，右侧42 mm×33 mm，左侧40 mm×46 mm
图1 第1 次入院肾上腺 CT 平扫
注：CT 平扫双侧肾上腺软组织影，右侧46 mm×37 mm，左侧48 mm×44 mm
图2 第2 次入院肾上腺 CT 平扫
注：（A）CD2（+）；（B）CD3（+）；（C）CD7（+）；（D）ki-67（60%+）
图3 肾上腺组织标本免疫组织化学染色（×400）
后腹胀加重，出现不全肠梗阻、便血，胃镜提示胃潴留，肠镜提示肠腔积血，考虑消化道不全梗阻及出血为淋巴瘤局部压迫所致，拟行GDP（吉西他滨、顺铂、地塞米松）方案化疗，化疗前出现血压下降、肢端湿冷等低血容量性休克症状，入院第13天氧饱和、血压进行性下降，自动出院。
讨论
Addison病的病因为发育不良、先天性肾上腺增生和肾上腺破坏，肾上腺破坏可为结核性、自身免疫性、肿瘤性等，肾上腺结核最为常见，占Addison病的57%~70%，原发性肾上腺淋巴瘤十分罕见。
肾上腺淋巴瘤与肾上腺结核临床表现相似，当90%的肾上腺被破坏时可出现肾上腺皮质功能减退症状。实验室检查方面，T-SPOT诊断肺外结核感染的特异性为93.33%、敏感性为91.89%，Ou等报道约84%的日本原发性肾上腺淋巴瘤患者可有血乳酸脱氢酶升高。影像学检查中多采用CT辅助诊断肾上腺占位性病变，肾上腺淋巴瘤CT多表现为卵圆形或类圆形肿块，呈均匀软组织密度，边界清，出血及钙化极为少见，无特异性。肾上腺结核CT表现与病程密切相关，晚期多有典型的肾上腺萎缩、钙化，而早期结核灶以炎症渗出及肉芽组织增生为主，可出现双侧肾上腺体积增大，仅凭CT检查与肾上腺淋巴瘤鉴别困难。病理方面，肾上腺结核组织病理多表现为钙化、干酪样坏死及肉芽肿形成，肾上腺淋巴瘤多可见类圆形弥漫或片状分布的肿瘤细胞。
肾上腺淋巴瘤与肾上腺结核的鉴别主要依靠病理检查，但确诊不能单凭组织病理，本例患者第1次以肾上腺皮质功能减退症状入院，T-SPOT提示结核倾向，肾上腺组织病理提示肉芽肿炎，肉芽肿炎为一种慢性增殖性炎症，多可见于结节病、结核等疾病，虽血乳酸脱氢酶轻度升高，但由于对疾病认识不足，过于依赖组织病理结果而采取了抗结核治疗。随访发现组织病理与临床症状不相符，遂对原标本行免疫组化检查，CD2、CD3、CD7阳性，为T细胞的特异性免疫标记物，Ki-67与肿瘤的不良预后相关，结合免疫组化，病理诊断为外周T细胞淋巴瘤伴肉芽肿。参照国内外文献报道的诊断标准，本例原发性肾上腺淋巴瘤诊断成立。
综上所述，对于老年男性、血乳酸脱氢酶升高、肾上腺肿大的患者，即使肾上腺组织病理无典型肿瘤细胞，仍需常规行淋巴瘤相关免疫组化检查，尽早排除恶性病变，并有助于确定疾病分型、制定下一步治疗方案及评价预后。在疾病早期，鉴于细针穿刺取材部位有限，如穿刺组织病理及免疫组化不能明确诊断，必要时可行腹腔镜下肾上腺活检，避免误诊误治。
来源：中华内分泌代谢杂志2015 年6月第31卷第6期