2019年，新年伊始，经导管左心耳封堵术的学术研究领域再掀波澜。德籍华裔学者余江涛教授领衔的研究团队于2月28号在Heart and Vessels杂志正式公布了其所在中心经导管左心耳封堵临床病例长达四年的随访数据，其相关研究结果揭示了临床真实世界中房颤患者接受左心耳封堵术后器械相关血栓（Device-Related Thrombus，DRT）的发生率及临床特征与危险因素并对此进行了深入的解析。据了解，这项研究是目前国际上样本量最大的一项单中心临床观察，与以往RCT研究不同的是，这项研究的入选标准均以每位患者临床实际情况为首要考虑，而且，该研究人群术后接受经食道超声心动图的随访比例极高，因此其研究结果的可信度相当高，对指导当今和未来左心耳封堵术临床实践有很高的应用价值。特别值得一提的是，该项研究同样有具有深深的华人烙印，整个研究过程有多位中国学者参与，是中德学者再次联袂合作的科研之花。严道医声网就相关内容，特别采访了在德国临床一线工作的余江涛教授。
严道医声网：余教授，2018年学术界对左心耳封堵术后DRT的问题争辩不已，而您的团队从4年前便开始关注了这个问题，可否谈谈您当时选择这一研究方向的初衷？
余江涛教授
欧盟对临床器械的进入审批有其相对宽容的特点再加上德国医保的便利条件，因此我本人较早的接触和常规开展了经导管左心耳封堵这项技术，并且非常看好该项技术的革命性和颠覆性，为此经深思熟虑，决定对该项技术在临床真实世界的许多未知热点进行系统性研究和长期观察。本人特别钟情于左心耳封堵术，多年来，除了在世界各地（尤其是在中国）大力传播和悉心教授左心耳封堵术的理念和操作技术外，我个人完成的左心耳封堵总例数多年来一直居世界前列，这些丰富的临床经验和巨大样本量，实际上是一个临床研究宝库，对此进行开掘和解析不仅对我个人和团队有提升帮助，而且也会帮助专业同行进一步解答这项新兴技术的部分未知热点。迄今为止，我的团队在这方面的临床研究硕果累累，已经在国际专业大会（TCT，EuroPCR，ESC等等）和国际专业杂志（JACC，EHJ，IJC，Heart and Vessels等等）上公布和发表了我们的多项研究成果。这些成果均是我们团队成员，特别包括到我德国医院进修的优秀中国医生们，齐心协力、孜孜不倦、辛勤劳作的结晶。
左心耳封堵术尽管是一项一劳永逸的预防性手术，我们作为术者，不仅要安全和完美地实施操作，而且也要关注其长期安全性和有效性。因此，从开展伊始，我便较为注重患者的长期随访，尤其强调尽可能安排每位患者术后6周及半年接受经食道超声心动图的影像学评估，这样才有助于确认是否发现封堵器相关血栓（DRT）。我们期望通过长期密切的随访，让我们能够全面认识DRT，深刻理解DRT，妥善处理DRT，进一步减少对左心耳封堵术的困惑，积极推动这项技术在全球的普及，真正造福于广大的房颤患者。尤其值得庆幸的是，在本人常规开展左心耳封堵术之际，每年均邀请多位优秀年轻的中国医生来德临床一线学习和考察这门技术，在此期间，我们一起团队合作开展接力式临床研究，建立和完善临床资料数据库，数位中国医生如程方舟、关韶峰、薛歆、江立生、白元等均“前赴后继”对DRT这个主题进行了详尽的资料收集和深入的探讨，最终得以以世界最大单中心样本量的研究成果呈现给大家分享。我也希望，这篇论文的研究成果能够让大家不再对左心耳封堵器相关血栓“谈栓色变”，继续积极推广和开展这项技术，为降低脑卒中发生率做出贡献，共同迎接脑卒中发生率“拐点”的到来。
严道医声网：余教授，这篇文章刚刚在线发表了，您可否简要概括一下这项研究的主要发现及意义，让我们零距离探秘和解析这个焦点话题？
余江涛教授
好的，既然是一个真实临床世界的研究，我认为，首先这篇文章的宝贵之处是，第一，入选人群“真”。这篇文章纳入了2012年起在我德国中心接受左心耳封堵的患者共319例，其中包括数例接受“kissing watchman”的患者，其中ACP、Amulet的十余例患者也包括其中。这些人群其特征非常符合真实临床世界，比如，有个别CHA2DS2-VASc评分较低的患者，我们也为其实施了这项手术，主要是患者无法长期服药或者拒绝服药或者工作过程存在摔倒等高风险情况，而且高龄85岁以上的以及不少有其他严重伴随疾病的患者也包括在内。而RCT研究中均对入选患者做了严格的筛选，以上两类患者一般排除在外。其次，我们术后的抗栓策略也是高度个体化，有华法林、有NOAC、有DAPT，等等。每个患者的抗栓方案均依据其并存疾病、生活工作实际以及医生对其的实际评估。我们的研究观察指标也简明，其中最重要的只有两个：（一）是否发生了临床卒中/栓塞事件；（二）是否存在影像学证实的DRT。第二，这篇文章的研究结果“真”。我们的研究结果显示，我们中心的DRT发生率与此前国际大型研究中结果类似（图1）。
图 1：国际研究结果中DRT发生率比较
但DRT患者中随访期间，无一例发生卒中。且绝大多数DRT患者在重启抗凝或者更换新型抗血小板药物后就可在1-3个月内消除DRT。可见，DRT并不是“洪水猛兽”。我们对相关因素进行统计分析后发现，DRT的发生可能与术后封堵器周围残余漏相关，这可能是由于残余漏的存在使得封堵器周边血流易形成涡流淤滞。因此这就提示我们在做左心耳封堵时，应高度进行质量控制，封堵器植入后，仔细全面地评估封堵器位置和封堵效果，建议除了使用造影手段外，应该辅以经食道超声心动图的仔细评估。
此外，出血风险HAS-BLED评分较高的患者，其DRT发生率亦高。分析原因可能是对于高出血风险的患者，在其左心耳封堵术后，医生担心出血，因此多数处方了抗血小板药物，抗栓强度较低所致，因此未来，可能需要术后持续抗凝一段时间，再改为抗血小板治疗为佳。当然，这也与研究人群绝大多数接受的是WATCHMAN封堵器可能相关，ACP术后均推荐抗血小板。
另外，我们还发现，DRT的患者中，绝大多数存在术前TEE显示左心房有较重的云雾状自发显影（spontaneous echo contrast，SEC）。这就提示我们，一旦术前发现此类SEC较为严重的患者，在其封堵器植入后，可能应加强或者延长抗凝时间。
当然，这是一个单中心的研究，研究结果有一定的局限性，我们期望后期继续对DRT进行深入观察，继续探索DRT的规律。
附：文稿首页截图
