作者：闫小响 胡 健 张瑞岩
（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
急性心肌梗死为临床常见的危重心脏疾病。刚刚过去的2018年，该领域涌现了哪些重要的研究进展？急性心梗的早期诊断、抗栓抗凝策略、急性心梗合并心源性休克PCI策略和器械辅助治疗以及急性心梗PCI介入时机等诸多焦点问题可能迎来新的答案。来自上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科张瑞岩教授团队联合严道医声网，将从不同角度全面盘点2018年急性心梗领域重量级研究进展，敬请关注。
上篇
一、急性心梗早期诊断的研究进展
二、急性心梗合并心源性休克的干预策略研究进展
中篇
三、急性心梗抗栓抗凝研究进展
四、急性心梗介入时机和策略研究进展
下篇
五、急性心梗心肌保护策略、相关用药和其他研究进展
急性心梗早期诊断的研究进展
01、High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial (Lancet. 2018 Sep 15)
高敏肌钙蛋白评估急性冠脉综合征预后：一项阶梯设计、整群随机对照研究
作者：Shah ASV等,High-STEACS研究；
单位：爱丁堡大学
High-STEACS研究采用阶梯设计、整群随机对照的方法，旨在评估高敏肌钙蛋白I是否可以减少疑似ACS患者的心肌梗死或心血管死亡。该研究连续入选48,282例急诊疑似ACS患者，同时检测高敏肌钙蛋白（hs-TnI）和肌钙蛋白I（TnI）。所有患者均完成最初6个月的验证阶段，在该阶段，主治医生不被告知hs-TnI的结果，并根据TnI的结果指导治疗。6个月后进入实施阶段，将10家医院随机分为早期实施组和晚期实施组。早期实施组会在验证阶段后立即告知hs-TnI的结果，晚期实施组则推迟6个月后再告知。主要终点是1年时的心肌梗死或心血管死亡。在队列中，共有10,360例（21%）患者的TnI和/或hs-TnI水平高于正常参考范围。其中，1771例（17%）患者因hs-TnI升高而TnI正常被重新诊断为心肌损伤或心肌梗死。在重新诊断的患者中，验证阶段和实施阶段的心肌梗死或心血管死亡发生率分别为15%和12%（校正后OR=1.1；95%CI，0.75-1.61）。通过hs-TnI检测重新诊断心肌损伤的患者，实施阶段住院时间较验证阶段更长（51 h vs. 21 h）；hs-TnI阴性除外心肌损伤的患者，在实施阶段住院时间更短（4h vs. 7h）。因此，高敏肌钙蛋白检测不能降低1年时心肌梗死和心血管死亡的发生率，其作用可能在于其阴性预测值。
论文链接：
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31923-8/fulltext
02、Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction (J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 7)
0/1小时算法早期诊断心肌梗死的前瞻性验证
作者：Twerenbold R等；
单位：巴塞尔大学等
该研究前瞻性入组怀疑NSTEMI就诊患者，在就诊时和1小时后检测hs-cTnT或hs-cTnI，其中17%患者确诊NSTEMI。在4368名接受hs-cTnT检测的患者，阴性预测值和阳性预测值分别为99.8%和74.5%；而3500检测hs-cTnI的患者，分别为99.7%和62.3%，且均伴有较高的整体效能。此外，对于极早期胸痛（<3小时）患者，该诊断方法也被确证安全有效。因此，胸痛就诊0/1小时算法分别检测hs-cTnT和hs-cTnI诊断或排除NSTEMI安全有效。
论文链接：
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718350575?via%3Dihub
03、Combining High-Sensitivity Cardiac Troponin I and Cardiac Troponin T in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction (Circulation. 2018 Sep 4)
联合高敏cTnI和cTnT早期诊断急性心梗的临床价值
作者：van der Linden N等；
单位： Maastricht大学心血管研究所
本研究旨在探讨联合高敏cTnI和cTnT早期诊断急性心梗的临床价值。该研究多中心入院急诊怀疑急性心梗患者，在就诊时检测高敏cTnI和cTnT，并与ESC 0/1和0/3h排除方案对比。结果显示，与单个高敏肌钙蛋白相比，联合高敏cTnI和cTnT并没有增加总体的诊断准确性。然而，联合方案提高了早期排除急性心梗的比例。因此，新的联合高敏cTnI和cTnT方案可能显著增加早期安全的排除急性心梗，但是对早期诊断急性心梗帮助不大。
论文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032003
04、Direct Comparison of the 0/1h and 0/3h Algorithms for Early Rule-Out of Acute Myocardial Infarction (Circulation. 2018 Jun 5)
直接比较0/1h和0/3h算法早期排除急性心肌梗死
作者：Badertscher P等；
单位：汉堡大学心脏中心
Badertscher等进行了一项多中心研究，纳入疑似急性心梗的急诊患者，评估肌钙蛋白对于急性心梗的诊断价值。在2547名检测hs-cTnT的患者中，387人（15％）最终诊断为急性心梗；0/1 h流程和0/3 h流程的阴性预测值相似（NPV 99.8%，95%CI 99.4-99.9 vs. 99.7%，95%CI 99.2-99.9；P=0.645），但后者排除了更多的患者（60% vs. 44%；P<0.001）。
在2197名检测hs-cTnI的患者中，327人（15％）最终诊断为急性心梗；0/1 h流程的阴性预测值更高（NPV 99.6%，95%CI 99.1-99.9% vs. 97.8%，95%CI 96.7-98.5；P<0.01），两种流程排除的患者相似（52% vs. 51%；P=0.507）。因此，0/1 h流程更优。
论文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034260
05、0/1-Hour Triage Algorithm for Myocardial Infarction in Patients With Renal Dysfunction (Circulation. 2018 Jan 30)
肾功能不全患者0/1h高敏肌钙蛋白方案诊断急性心肌梗死的临床价值
作者：Twerenbold R等;
单位：瑞士Basel大学
ESC指南推荐0/1h高敏肌钙蛋白（hs-cTn）算法快速诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究评估此算法在肾功能不全患者并发NSTEMI中的诊断价值。研究显示，在肾功能不全患者中，0/1h hs-cTn算法的安全性较高，但诊断“纳入”的特异性和整体有效性降低。修改“纳入”和“排除”阈值并不能提高0/1h算法的安全性和整体有效性。
论文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028901
06、Impact of age on the performance of the ESC 0/1h-algorithms for early diagnosis of myocardial infarction (Eur Heart J. 2018 Nov 7)
年龄对ESC 0/1h算法早期诊断心肌梗死的影响
作者：Boeddinghaus J 等，APACE, BACC和TRAPID-AMI研究；
单位：巴塞尔大学等
该研究前瞻性入组急性心梗患者，根据年龄分为3组：青年组（<55岁）、中年组（55-70岁）和老年组（≥70岁），并在就诊时及1小时后检测高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）和cTnI水平。结果显示，在各个年龄层，ESC 0/1小时算法来排除急性心梗都十分安全。然而，在老年组，其诊断的准确度要低于年轻组，且随年龄增长伴有整体效能的下降。尤其是使用cTnI诊断老年患者时，可考虑略增高其正常阈值上限，以提升急性心梗诊断的特异性。
论文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/42/3780/5086724
急性心梗合并心源性休克的干预策略研究进展
01、PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock：CULPRIT-SHOCK trial (N Engl J Med. 2017 Dec 21)
急性心梗合并心源性休克PCI治疗策略
作者：Thiele H等；
单位：德国Leipzig心脏中心
该多中心研究纳入706例急性心肌梗死伴心源性休克，同时合并多支血管病变患者，随机分为仅处理罪犯血管组（择期处理非罪犯病变）和完全血运重建PCI组。研究的主要终点是术后30天内死亡或严重肾功能衰竭事件。结果显示，仅接受罪犯血管PCI的患者30天全因死亡风险或严重肾功能衰竭导致肾脏替代治疗的风险显著低于直接接受完全血运重建PCI患者。仅罪犯血管PCI相对于多支病变完全血运重建PCI安全性和治疗效果更佳。
论文链接：
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1710261
02、One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock：CULPRIT-SHOCK trial (N Engl J Med. 2018 Nov 1)
心源性休克PCI术后1年的结局分析
作者：Thiele H等；
单位：莱比锡大学等
该研究纳入706例急性心梗合并心源性休克且多支血管病变患者，随机分为仅处理罪犯血管组（择期处理非罪犯病变）和同时处理多支血管组。随访1年，主要终点为30天内死亡或肾脏替代治疗。1年二级终点包括全因死亡、再发心梗、再次血运重建、心衰再入院，及其复合终点。结果显示，仅接受罪犯血管PCI组30天死亡或肾脏替代治疗的风险显著低于同期处理多支血管组，且其术后1年时的死亡率略低，但两组无统计学差异。同时，仅处理罪犯血管组术后1年再发心梗率较低，而其再次血运重建率和心衰再入院率明显升高。
论文链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808788
03、Multivessel Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction With Cardiogenic Shock (J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 27)
STEMI合并心源性休克患者多支血管介入治疗策略研究：KAMIR-NIH研究
作者：Lee JM等；
单位：韩国首尔成均馆大学医学院
本研究纳入659例STEMI合并心源性休克的多支血管病变患者，分为多支血管PCI组(n = 260)和仅罪犯血管 PCI组(n = 399，择期处理非罪犯病变)。1年随访结果显示，与仅干预罪犯血管PCI组相比，多支血管PCI组全因死亡及非IRA再次血运重建风险显著降低。多因素校正分析显示，多支血管PCI策略显著降低1年全因死亡及复合终点（全因死亡、心肌梗死及血运重建）的发生风险。多血管同期PCI是改善STEMI伴心源性休克患者预后的合理策略。
论文链接：
http://www.onlinejacc.org/content/71/8/844
04、Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: A Matched-Pair IABP-SHOCK II Trial 30-Day Mortality Analysis (Circulation. 2018 Dec 5)
急性心肌梗死合并心源性休克Impella支持:配对IABP-SHOCK II试验30天死亡率分析
作者：Benedikt Schrage等；
单位：汉堡大学心脏中心
该研究回顾性入选急性心梗合并心源性休克并予Impella治疗237例，根据年龄、性别、机械通气、射血分数、心肺复苏、乳酸水平与IABP-SHOCK II试验患者进行1：1匹配，入选IABP组237例，主要观察终点：30天全因死亡。结果显示：两组患者30天全因死亡无显著差异，与IABP治疗组相比，Impella治疗组严重或危及生命的出血和外周血管并发症显著增加。
论文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036614
05、Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction Long-Term 6-Year Outcome of the Randomized IABP-SHOCK II Trial (Circulation. 2018 Nov 11)
主动脉内球囊反搏治疗急性心梗合并心源性休克-IABP-SHOCK II试验6年随访结果
作者：Holger Thiele等；
单位： 莱比锡大学
IABP-SHOCK II试验多中心入选600例急性心梗合并心源性休克同时接受再血管化治疗患者，按1：1随机分为IABP组和对照组，平均随访6.2年。结果显示：两组患者在死亡率、再发心梗、中风、再次血运重建或心脏疾病再入院均无显著差异，同时，患者生活质量在两组间也无显著差异。
论文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038201
06、Mild Hypothermia in Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction: The Randomized SHOCK-COOL Trial (Circulation. 2018 Jul 19)
亚低温治疗心肌梗死合并心源性休克：随机对照SHOCK-TOOL研究
作者：Fuernau G等；
单位：德国吕贝克大学
该研究入组40例急性心梗合并心源性休克患者，在接受PCI治疗基础上1：1随机分为亚低温组（24h）和对照组。主要终点为24小时后心脏指数，次要终点为其他一系列血流动力学参数和血乳酸。结果显示，两组间主要终点和次要终点均无显著差异，亚低温治疗也不能减少30天的全因死亡，却伴有6、8和10小时乳酸峰值水平的升高。因此，亚低温治疗不能有效改善急性心梗合并心源性休克患者的心功能和血流动力学参数。
论文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032722
07、Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction (J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 10)
肾上腺素和去甲肾上腺素治疗急性心梗合并心源性休克疗效分析
作者：Levy B等；
单位：法国INSERM U1116
该前瞻、随机、双盲多中心研究入组57例急性心梗合并心源性休克患者，随机分为肾上腺素组和去甲肾上腺素组。主要有效性指标为心指数改变，主要安全性指标为顽固性心源性休克（持续性低血压、靶器官低灌注、高乳酸、需要较高剂量的正性肌力和升压药）。对于有效性终点，基线至72小时的心指数变化值在两组无显著差异；而安全性终点，肾上腺素组顽固性休克发生率显著高于去甲肾上腺素组（37% vs. 7%, p = 0.008），因此，提前终止了研究。与去甲肾上腺素组相比，肾上腺素显著增加心率和乳酸水平。因此，对于急性心梗合并心源性休克患者，肾上腺素和去甲肾上腺素对于维持血压和心指数具有类似的疗效，然而，肾上腺素治疗顽固性休克发生率显著增高。
论文链接：
http://www.onlinejacc.org/content/72/2/173
中篇和下篇将陆续推出，敬请期待！