讲者名称：大连医科大学附属第一医院 袁丹医师
病例名称：肾功能不全的冠心病患者应用硝酸酯控制心绞痛一例
病例特点介绍
• 反复冠心病介入术后的患者已经出现对比剂相关肾病。在肾功能不全且介入治疗意愿不强的背景下硝酸异山梨酯强化抗心绞痛治疗，改善患者近、远期预后。
病史资料
• 性别：男
• 年龄：63
就诊时间(2018年11月)
• 主诉：反复胸痛13年，再发7天。
• 现病史：13年前出现活动中胸痛伴有颈部、后背及上臂放散。持续3-5分钟，休息缓解。于我院就诊诊断为“冠心病 急性下壁心肌梗死”，保守治疗好转后出院。11年前因冠心病在我院介入治疗：左主干正常，LAD6-7#50%狭窄，LCX11-OM分叉50-80%狭窄，RCA1#40%狭窄，3#80%狭窄，后侧支闭塞，于RCA3#, OM1#, LCX11-13#各置入支架1枚。规律二级预防。9年前症状再发。RCA后降支置入支架一枚。7年前因胸痛入我院造影：左主干正常，7#75%狭窄，LCX及分支支架正常，RCA中段内膜不整，1#50%狭窄，LAD置入支架1枚。5年前RCA置入支架1枚。3年前造影3#支架远端再狭窄，置入支架1枚。同年因6#支架近端狭窄，置入支架1枚。入院前7天患者再次出现活动胸痛，入院前1小时患者胸痛再发，持续近1小时。为求诊治来我院。
• 既往史：
1.高血压26年，最高180/110mmHg，平日阿罗洛尔及拜新同控制血压在150-160/80-90mmHg。
2.2型糖尿病病史16年，胰岛素及阿卡波糖控制血糖。
3.发现肌酐升高6年，肌酐最高510umol/L。
4.吸烟40年，每日20支。
• 体格检查：心率60次/分，呼吸18次/分，血压130/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，下肢无水肿。
• 入院心检查：
1.心彩超：左室内径70mm，后壁厚度11mm，EF28%，E/e’25.7，室间隔增厚，左室下壁、下侧壁变薄，运动减弱，其余壁运动减低，二尖瓣中度反流。
2.心电图：
3.生化检查：肌钙蛋白0.086ug/L, 肌酐625umol/L，复查442umol/L，尿素33mmol/L，BNP 582ng/L。
入院诊断：
• 冠心病
• 陈旧性心肌梗死（PCI后）
• 不稳定型冠心病
• 慢性心功能不全
• 高血压3级（很高危）
• 慢性肾功能不全
• CKD5期
• 肾性贫血
• 心律失常
• 室性早搏
• 2型糖尿病
危险评估
• 患者既往反复冠心病发作，造影后进行支架介入治疗。治疗后心绞痛症状改善，但一段时间后仍再发加重，再次介入。循环往复。最终因多次接触造影剂，加之合并糖尿病及高血压、心功能不全等基础病，出现肾功能不全。入院时肌酐升高明显。
• 患者3年前介入治疗后再无胸痛症状发作。1周来再次出现活动后胸痛症状。此为冠心病近期加重的临床表现。如果再次介入治疗可能面临肾功能继续恶化的危险。患者尚未做动静脉瘘以准备常规血液透析治疗。如果肾功能恶化需要立即透析，患者尚无对应的临床准备和思想准备。
诊疗策略、主要过程：
• 收入病房后考虑到患者既往反复介入治疗病史及慢性肾病的基础状态，与患者讨论治疗策略，决定以药物控制心绞痛，避免近期出现非ST段抬高心肌梗死。如果仍不能控制再冠脉造影，必要时介入治疗或心血管外科搭桥治疗。患者同意先以药物控制临床症状。
• 患者平日规律服药：
阿司匹林100mg qd po
氯吡格雷 75mg qd po
阿罗洛尔5mg bid po
阿托伐他汀 20mg qn po
硝苯地平控释片 30mg qd po
兰索拉唑15mg bid po
阿卡波糖 50mg tid 餐中po
羟苯磺酸钙 500mg tid po
药用炭、金水宝及碳酸钙规律口服
复方α酮酸2.52g tid po• 因患者平日口服药物已经较多，为降低患者服药负担，降部分药物稍作调整，降低用药频次，降PPI改为静推注射。同时加用如下药物：
单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg qn po
NS 250ml+硝酸异山梨酯 20mg qd ivgtt
达肝素5000u q12h ih
• 患者诉活动后胸痛症状有所缓解，无夜间胸痛症状，偶有胸闷气短，但尚可平卧。继续治疗2天后，患者诉胸痛症状再发，主要在日间活动，夜间无胸闷气短，可平卧。调整药物如下：
停止NS 250ml+硝酸异山梨酯 20mg qd ivgtt
硝酸异山梨酯50mg 以3ml/h泵入
• 2天后症状好转逐渐减量，桥接为单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg qd po，加用尼可地尔5mg tid po辅助控制心绞痛。患者症状稳定无再发。
治疗后检查：
• 治疗后，心血管改善主要集中在症状学上。患者活动后没有明显胸闷胸痛，夜间可以平卧，无明显胸闷气短及夜间憋醒。查体：肺内无啰音，下肢无水肿。
• 肌酐复查442umol/L。
病例讨论和总结：
• 患者既往多次冠心病介入治疗病史，合并肾功能不全。从既往病史回顾，PCI治疗对于该患者难以取得长期疗效——患者体内已经有多枚支架，部分支架出现再支架内再狭窄和节段内再狭窄。本次再发症状如果冠脉造影，极可能加重肾脏功能负担，肌酐持续升高，短期内必须血液透析治疗。亦或者造影后，选择冠脉搭桥治疗。但此种治疗副损伤较大，合并肾功能不全的患者心外科手术风险高。联合肾内、心外等多科室意见，充分与患者沟通。患者倾向本次以内科保守治疗，暂不接触造影剂，亦不行外科手术治疗。
• 诚然对于反复冠心病合并肾功能不全的患者，心绞痛再发意味着冠脉病变进展，甚至预后不佳。但与其一味PCI治疗，逐渐加重肾功能不全，或者造影后搭桥，这样副损伤和风险较大的外科治疗，先行内科常规保守治疗也是一种选择。如果医者认为已经行最优化药物治疗的同时，症状确实不能控制，再考虑冠脉搭桥治疗也未尝不可。
• 平时接触患者时偶有患者会问最多可以置入几个支架，或者是支架置入多了是否会有其他副作用。该患者体内多达8枚支架，尚未出现直接因为支架产生的不良作用。但该患者确实存在支架内或者节段内再狭窄的情况。而且反复冠脉造影及介入治疗会引发对比剂肾病。这也是多支架置入后带来的副作用。在这种背景下，如果传统内科药物治疗能给患者更多的机会，控制心绞痛和心衰，相信患者也会有不错的预后。