讲者名称：首都医科大学附属北京世纪坛医院 心内科 关付
病例名称：异舒吉临床应用病例分享
病例特点简介
• 男，54岁，因喘憋加重就诊于外院诊断为胸腔积液，收入我院呼吸内科，因心律失常转入心内科进一步治疗。
病史资料
• 患者为退伍军人，日常工作为轻体力劳动，既往体健，否认烟酒嗜好。否认高血压、糖尿病及慢性呼吸系统疾病病史。平素血压约100/60。呼吸科转入时带入holter提示频发多源室性早搏、非持续性室性心动过速、阵发二度AVB及结性逸搏。心脏超声提示全心扩大，EF重度减低。
就诊时间
• 主诉： 间断喘憋1月余。
• 现病史：1月前自觉受凉后出现喘憋，活动及夜间明显，偶有端坐呼吸，伴咳嗽咳白色泡沫痰，无发热，无咽痛，就诊于外院予“莲花清温颗粒”口服，病情无改善，胸闷时喘息明显，再次就诊于外院给与“信必可都保吸入剂”平喘，症状仍进行性加重，遂就诊于我院呼吸内科门诊，完善肺CT检查提示双侧胸腔积液，故为明确胸水性质及喘憋原因收入呼吸内科。
• 既往病及个人史：入院前数周于外院诊断为“支气管哮喘”，予“信必可都保”及孟鲁斯特钠等药物治疗。过敏性鼻炎20余年。慢性乙型肝炎病史30余年。否认药物及食物过敏史，否认烟酒嗜好。
• 体格检查：T 36.5℃，P 106bpm，RR 19bpm，BP 130/70mmHg。精神可，步入病房，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双下肺呼吸音低，右肺显著，偶及少许湿罗音，心界向左扩大，心律不齐，可闻及早搏5/min，二尖瓣区IV/6级SM，腹软，肝脾未触及，双下肢重度水肿。
• 化验检查：NT-proBNP 5320pg/ml；心肌损伤标志物正常；血常规未见异常；凝血四项，Ddimer正常；ALT 69、AST86、ALB 36g/l、CRE、BUN正常，电解质正常，CRP 5.83、血脂正常、肿标CA125 241;TB IgG阴性；自身免疫常规、ENA全项、ANCA未见异常；血气分析：轻度低氧血症pO2 78mmHg，余未见异常。
• 心电图：
• Holter：
• 肺功能：肺通气功能轻度减退属限制型障碍，支气管舒张试验（-）
• UCG：左室心肌受累性病变（LVd 66mm），左室壁运动弥漫性减低不同步，全心增大，二尖瓣反流（中大量）、三尖瓣反流（少量）、左心功能减低（重度 LVEF 25%），心包积液（少量）。
• ECT：LV增大，侧壁及下后壁不典型花斑样改变，考虑心肌病变可能。
入院诊断：
• 双侧胸腔积液
心源性胸腔积液
• 扩张型心肌病
心界扩大
心律失常（多源室性早搏、室性早搏二联律、室性心动过速、II度AVB、结性逸搏）
心功能IV级（NYHA分级）
• 慢性乙型肝炎
• 转氨酶升高
危险评估
• 心脏扩大、心衰，猝死风险高，有ICD置入指症
• 恶性室性心律失常合并阵发缓慢性心律失常，有永久起搏治疗指症
诊疗策略：
• 超声引导下胸腔闭式引流术
• 呋塞米 20mg QD iv;
• 螺内酯 20mg QD po;
• 倍他乐克 6.25mg BID po;
• 阿托莫兰 0.6g BID ivgtt;
入院后第7天，胸水引流管无明显引流液遂拔除。患者喘憋症状略改善，水肿较前减轻，但仍有夜间阵发性呼吸困难。因PVC、VT、后转心内科进一步就诊拟择期考虑ICD治疗。转入心内科后诊疗策略如下：
• 呋塞米 40mg QD iv;
• 螺内酯 40mg QD po;
• 倍他乐克 6.25mg BID po;
• 阿托莫兰 0.6g BID ivgtt;
• 氯沙坦钾 50mg QD po;
• 异舒吉 50mg ivgtt 维持泵入 2-3mg/h;
治疗转归：
• 患者无胸闷憋气发作，症状明显改善。于转入心内科后第4天行ICD置入。手术过程顺利，患者围术期平卧位休息，术后继续应用异舒吉48小时，术后制动解除患者病房一般活动均未再发喘憋等不适。术后加用胺碘酮抗心律失常， ARB、β受体阻滞剂继续口服出院。出院后规律随访。
• 出院后5个月（维持胺碘酮每周200mg PO）
• 出院后1个月UCG（EDLV 66mm， LVEF 36%）
• 出院后2个月UCG（EDLV 65mm，LVEF 35%）
• 出院后4个月UCG（EDLV 57mm， LVEF 43%）
病例讨论和总结：
• 相关指南建议，-受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。针对本例患者特点，对于慢性心功能不全急性加重伴有基础血压偏低者，采用小剂量（1-3mg/h）异舒吉维持泵入，避免了大剂量带来的降压影响，扩张静脉降低前负荷，有利于改善心功能不全症状，该病例体现了异舒吉在慢性心力衰竭器械治疗围术期应用获益。