讲者名称：朝阳西院京西院区 赵霞医师

病例名称：冠心病的讨论

病例特点简介

• 硝酸酯类药物可使心肌耗氧量降低，缓解心肌供氧与耗氧之间的矛盾，迅速缓解心肌缺血，是临床控制心绞痛、心衰等急性发作的首选药物。

病史资料

• 女性患者，70岁，体重60kg

就诊时间（2018年7月）

• 主诉：阵发性心前区疼痛2个月，加重2天

• 现病史：患者2个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约2-3分钟，每天发作2-3次，口服消心痛后可缓解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，无大汗，无反酸烧心。 患者2天前，无明显诱因心前区疼痛症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，门诊“冠心病不稳定型心绞痛”为诊断收入院。 现患者偶有心慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯痰，饮食可，睡眠差，二便正常。 

• 既往史：患者高血压三级（极高危）、2型糖尿病、心脏瓣膜病、肺动脉高压、反流性食管炎、脂肪肝病史。

• 体格检查：T36.5℃，BP140/80mmHg，P66次/分，R18次/分。 

• 入院心检查：ECG（12-14）：窦性心律，P 66次/分冠脉CT（2009-7-20）：LAD钙化斑块伴狭窄。

入院诊断： 

• 冠心病

• 不稳定型心绞痛

• 心功能Ⅲ级（HYHA）分级

• 高血压3级，极高危 

• 2型糖尿病

诊疗策略、主要过程：

• 营养心肌，改善心肌能量代谢：二丁酰环磷腺苷钙注射液、盐酸曲美他嗪（万爽力片）；

• 抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、硫酸氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠（克赛注射液）；

• 控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）；

• 扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：硝酸异山梨酯注射液（异舒吉）；

• 抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依折麦布（益适纯片）；

• 改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）；

• 改善脑代谢：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、长春西汀氯化钠（杰力纾注射液）；

• 控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；

治疗后检查、指标：

• 心前区疼痛发作次数明显减少，乏力缓解，症状明显改善。

病例讨论和总结：

• 患者入院后针对冠心病 不稳定心绞痛、糖尿病、亚临床甲减给予系统的药物治疗，同时进行冠心病二级预防用药，改善长期预后，延缓冠心病进展，药物的种类及剂量选择上基本合理，住院期间症状明显改善。但在降脂药物上应存在可改进之处，患者血脂水平正常，作为冠心病的二级预防，他汀类的长期使用可以获益，减少AMI发生几率，但患者TC、TG等各项血脂指标均正常，可不给予依折麦布联合降脂。硝酸酯类药物控制心绞痛发作：硝酸异山梨酯注射液（异舒吉）可缓慢释放，减少心绞痛发作次数，缓解症状；尼可地尔预防心绞痛发作同时，改善微循环。