<< 2018年10月第一期 >>
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本月的推荐文章来自波士顿儿童医院的Mah等人，题目为“心外膜导线引起的冠状动脉压迫：比我们想象的更常见”。在线编辑Daniel Morin博士在www.heartrhythmjournal.com网站上发布了作者的访谈视频。本研究回顾性分析了145 例接受导管血管造影和CT扫描的存在心外膜导线的患者，其中有8例，也就是大约5.5%的患者出现了冠状动脉压迫。诊断时的中位年龄为11.4岁。在冠状动脉受压患者中，8例中有6例（75％）出现症状，包括1例猝死，3例胸痛，其中2例伴有肌钙蛋白血症，还有2例出现不明原因的疲劳。7名患者接受了导线重新定位手术。作者发现心外膜导线引起的冠状动脉压迫的发生率高于之前的文献报道。目前心外膜导线植入被应用于儿科和成人电生理临床实践中。本文表明，20例患者中就有可能有1例会出现冠状动脉压迫及其并发症。冠状动脉压迫应该被包括在心外膜导线置入术后有临床症状患者的鉴别诊断之中，即使在术后很久，也应考虑。
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十月的焦点问题是猝死。第一篇文章由Junttila等人撰写，标题为“2型糖尿病与冠状动脉疾病：射血分数保留和心源性猝死”。该数据来自ARTEMIS前瞻性研究，包括834名2型糖尿病者和1112名非糖尿病者。在平均6.3年的随访期间，50名患者发生心源性猝死或心脏骤停。糖尿病患者的发病率高于非糖尿病患者，风险比为2.6。然而，这两组心源性死亡中的非猝死比例没有显着差异。作者得出结论，2型糖尿病是射血分数保留的冠心病患者心源性猝死或心脏骤停的独立危险因素。这提示我们，伴有冠心病的糖尿病患者即使他们的射血分数保留，猝死的风险也很高。
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下一篇文章来自以色列特拉维夫大学Milman等人， 题目是“Brugada综合征患者和心律失常事件的性别差异：来自678名患者的心律失常事件调查数据”，作者对 Brugada综合征的心律失常事件进行了多中心调查。在亚洲人中，心律失常事件的男女比例比白人高约9倍。自发性1型Brugada ECG与女童早期发生心律失常事件相关。在电生理学研究中，女性较少出现自发性1型Brugada ECG或诱发心律失常。发生心律失常事件的女性中有48％是SCN5A突变的携带者，而男性只有23％。该研究证实，患有Brugada综合征的女性患者更为罕见，较少出现1型Brugada ECG，并且表现出比男性更低的诱发率。值得注意的是，在亚洲男性的心律失常事件比白人要多得多。此发现对遗传学家和基础科学家寻找Brugada综合征的分子机制提出了重大挑战。
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下一篇文章来自日本冈山大学的Morita等人。题目是“无症状Brugada综合征患者中，与心室颤动发生相关的心电图异常表现研究进展”。该研究包括14例发生室颤和48例持续无症状的Brugada综合征。在室颤患者中，他们将“早期”ECG定义为在VF发生前，至少6个月的ECG。晚期ECG是指VF事件发生期间的ECG。在无症状患者中，他们选取了时间间隔大于6个月的两份心电图， 发现除了ST电压降低和1型心电图发生率较低以外，早期和晚期的心电图参数没有差异。而在VF的患者中，晚期ECG则表现出更长的QRS间期和更长的T波峰值与T波终点的间期，并且比早期ECG更频繁的出现1型ECG和碎裂QRS波。作者认为，QRS和ST-T波异常与VF事件发生相关。除BrS-ECG外，传导紊乱的恶化也会促进VF。这些研究结果表明，这可能是疾病从一个时间点到另一个时间点的进展。然而，如果没有前瞻性研究，很难确定这些变化是由于疾病的进展而不是由于暂时的、可预防的临床因素引起。
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接下来是澳大利亚悉尼大学Dennis等人的一篇题为“体育活动期间猝死的10年回顾”的文章。作者研究了2006年至2015年期间所有在其法医学机构进行的尸体解剖。在此期间共完成了19,740次尸体解剖。其中，成人与运动相关的死亡有201例，也就是每10万参赛者，年死亡率为0.76-1.49%。在成人病例中，68％是由心脏疾病引起的，冠心病是最常见的原因。在15名儿童死亡中，33％是由心律失常或疑似心律失常引起，还有33％与遗传性心肌病有关。作者认为，运动期间心脏性猝死比较少见。成人死亡主要是由于冠状动脉疾病，儿童则由于心肌病或心律失 常。这项研究的局限性在于，它是回顾性的，可能并未包含某些病前病症。因此，尚不清楚这些死亡是否可以被预防。
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下面是来自日本东京女子医科大学Minami等人的文章。题目是“B型钠尿肽与肥厚型心肌病患者的猝死风险”。作者对 346例肥厚型心肌病患者进行了血浆BNP水平测量。中位BNP水平为197.2pg/mL。在中位8.4年的随访期间，37例患者发生了猝死或潜在致命性心律失常的联合终点事件。BNP水平>312pg/mL 的患者发生猝死及联合终点事件的风险显着高于BNP水平低的患者。多变量分析显示，高BNP水平是联合终点事件的独立决定因素。作者得出结论，BNP水平升高可能与肥厚型心肌病患者的猝死和猝死或潜在致命性心律失常联合终点事件相关。本杂志此前曾发表过两篇关于BNP和猝死的文章。2014年Levine等人报道，BNP与ICD患者的室性心律失常独立相关，2016年Medina等报道，BNP是MADIT-CRT人群室性心律失常的独立危险因素。所有三项研究均表明BNP在心律失常危险分层中非常重要。
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接下来是来自西班牙巴塞罗那的Andreu等人的一篇文章，“在 17节段分区的美国心脏协会心脏模型中，基于QRS轴的算法识别瘢痕相关室性心动过速的起源”。作者使用基于前平面轴的ECG算法，以及V3和V4导联的极性来预测VT的起源部分。将其结果与侵入性电生理标测中确定的起源位置进行比较。心电图在82％的时间内准确预测了起源部位。基于起源部位或结构性心脏病类型的算法，准确性没有差异。作者得出结论，这种新的基于QRS轴的算法可在17节段美国心脏协会模型中准确地识别VT的起源部分。应用体表ECG非侵入性地确定VT的起源是重要但困难的任务。我可以推荐Bazan和Marchlinski的社论评论，他們讨论多种其他ECG算法，给出能进一步完善ECG标准的建议。
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来自宾夕法尼亚大学的Muser等发表了一篇文章，题目为“对接受导管消融的瘢痕相关性室性心动过速患者，预防性使用经皮左心室辅助装置治疗的效果：倾向匹配分析”。作者研究了75名接受经皮左心室辅助装置的高风险患者，也就是“pLVADs”，同时接受瘢痕相关性室速的导管消融。同时研究也入选了具有相似的高风险性，但没有预防性pLVAD植入的对照组。围手术期急性血流动力学失代偿在预防性pLVAD组中发生率为7％，在对照组中为23％。随后12个月的VT累积发病率没有差异，但12个月的死亡或移植率分别为33％和66％。在多变量分析中，预防性pLVAD与死亡或移植独立相关。作者认为，在接受导管消融瘢痕相关性VT的高风险患者中预防性pLVAD与随访期间降低急性血流动力学失代偿和死亡或移植的风险相关，而且不影响无VT的生存。需要进一步的前瞻性随机试验来确认他们的研究结果。
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接下来是由Jones等人撰写的题为“儿童心室纤维瘤，心律失常风险和预后：多中心研究”的文章。来自英国布里斯托尔的布里斯托尔大学医院。心室纤维瘤是儿童中第二常见的心脏肿瘤。作者共报告了19名纤维瘤的患者，心律失常的发生很常见，5例患者出现心脏骤停，另外5例有室性心动过速。其中9名患者在不同医院接受了手术切除，所有患者均存活，并取得了良好的长期疗效。手术后没有复发心律失常，并且在所有病例中都减少了对除颤器的需求。作者得出结论， 心室纤维瘤高危引起恶性心律失常，如果管理不当，死亡率很高。无论肿瘤大小如何，手术切除的效果都很好，这可能是最好的治疗选择，并且大多数患者长期无症状。源于这些病例的一个重要启示是预防性手术切除与良好的临床预后相关。在小孩中尤其如此，因为他们ICD并发症的发生率仍然很高。
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下一篇文章是荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心Theuns等人发表的“对一种旨在减少皮下植入式心律转复除颤器不恰当放电的新感知方法的前瞻性盲法评估”。本研究的目的是评估在非卧床患者中新型高通滤波器（称为“SMART Pass”）对皮下ICD放电频率的影响。该研究由1984例患者组成，共发生880次放电。植入时，三分之一的患者启用了SMART Pass。结果显示，SMART Pass减少了68%的不恰当放电风险。SMART Pass启用组的不恰当放电发生率为4.3%，非启用组为9.7%。而两组间的合理放电发生率相似。由此作者得出结论，SMART Pass可以减少皮下ICD的不恰当放电，同时又不影响合理放电。Swerdlow指出经静脉ICDs中，一些高通滤波器与除颤治疗失败相关，因此仍应谨慎。这项研究为解决皮下ICD面临的主要问题，即不恰当放电，迈出了令人鼓舞的一步。然而高通滤波的临床获益性仍然需要更多的数据进一步证实。
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下面是南卡罗来纳医科大学的Houston等人的文章，“右束支传导阻滞的心脏再同步治疗的急性双心室血流动力学效应”。在40例CRT植入的患者（其中9例RBBB，31例LBBB），接受了不同起搏模式和AV延迟的临时起搏。结果显示，与RBBB患者相比，LBBB患者对CRT的左室dP/dtmax 反应更强。在RBBB患者中，单位点或双位点RV起搏模式导致右室的dP/dt（max）比双心室起搏更大。最大化RV dP/dt（max）的最佳AV延迟短于LV dP/dt（max）的最佳AV延迟。此外，选择最大化RV dP/dt（max）改善的AV延迟经常对LV dP/dt（max）产生负面影响。作者认为，RBBB的心力衰竭患者的双心室血流动力学效应可能可以通过优化起搏模式和AV延迟得到改善。这对于RV衰竭为主的患者尤其重要，例如肺动脉高压和LV辅助装置的患者。由于RV衰竭是一个没有较好解决方案的临床问题，本研究的结果可能会对改善这些患者的设备管理模式提供参考。
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下一篇文章是来自荷兰莱顿大学医学中心的Khidir等人的“心脏再同步治疗的心力衰竭患者的全局纵向应变的预测价值”。该研究包括 829名接受CRT治疗的心力衰竭患者。主要终点是全因死亡，心脏移植和LV辅助装置植入的联合终点。次要终点是发生室性心律失常或合理的植入式除颤器装置治疗。在随访期间，332名患者达到主要终点，233名患者出现次要终点。与LV全局纵向应变的最佳四分位数患者相比，LV全局纵向应变最差的四分位数患者达到联合终点的风险高2倍。LV全局纵向应变与联合终点显著相关。作者认为，在大量CRT患者中，基线水平LV全局纵向应变与死亡，移植或LVAD植入独立相关。通过斑点追踪技术测量全局纵向应变作为心动周期中的平均LV纵向腔室变形，是左心室收缩功能的重要指标，可用于射血分数减少和保留的患者。需要更多的研究来进一步证明应变在心律失常患者管理中的重要性。
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接下来是来自丹麦奥胡斯大学医院的Kronborg等人的“心脏再同步治疗期间的左心室局部重构和导联位置”。共纳入107名患者。从基线到随访期，收缩期室壁增厚的变化在与左室导联一致的节段为-19％，在相邻节段为-0.1％，在远离的节段为20％。在非缺血性心肌病无应答者中，作者观察到与左室导联一致的节段和相邻节段的室壁增厚显着减少，而远离的节段的室壁增厚没有增加。作者得出结论，在CRT治疗期间，远离LV导联位置的节段，收缩期室壁增厚增加。Wilson和Deschenes的一篇随刊评论将这些重构变化与细胞内钙浓度联系起来。在高压力，激动晚的节段中，心肌钙的积累可能启动肥大的信号传导途径，导致肥大和心力衰竭。CRT治疗可恢复正常激动顺序并恢复细胞内Ca浓度，导致晚期激动节段的逆向重构。
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下一篇文章来自荷兰格罗宁根大学的Tegegne等人，题目是“一般人群心率变异性的决定因素：生命线队列研究”。作者分析了来自Lifelines队列研究的10秒心电图的基线数据，有149,000名参与者。他们发现HRV随着年龄的增长而明显下降，并且在女性中一直较高。这些人口统计因素共同解释了RMSSD这一指标17.4％的偏差，RMSSD就是相邻RR间期差值的均方根。生活方式和心理社会因素解释了不到0.5％的方差。作者得出结论，年龄和性别是一般人群中最重要的决定因素，解释了大约五分之一的HRV个体差异。生活方式和心理社会因素可以忽略不计。该研究的优势在于研究中包含大量参与者。然而，单个10秒标准仰卧位心电图片段可能不足以反映环境因素和社会心理状态的潜在影响。
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来自克利夫兰诊所的威廉等人发表了一篇题为“一种基于智能手机技术的心房颤动自动检测算法的准确性评估- iREAD研究”的文章。这是一个单中心，由 52名持续AF患者组成的病例系列。作者研究了采用Kardia移动心脏检测仪（KMCM）进行的房颤自动检测，KMCM是一种连接智能手机的用于心律记录的手持设备。将结果与12导联心电图（ECG）进行比较。KMCM和ECG获得了几乎同步的225个记录。相较于医生解读的ECG，KMCM自动算法对AF 检测具有96.6％的灵敏度和94.1％的特异性。62个记录（27.6％）未被KMCM算法分类，对于这些记录，比较医生解读的KMCM记录的心电图和12导联心电图，KMCM的记录对AF检测具有100％的灵敏度和79.5％的特异性。作者认为，自动解读时，KMCM系统提供了类似于12导联心电图的、灵敏且特异的AF检测能力。患有高血压和糖尿病等慢性疾病的患者可以利用比较便宜的设备经常测量血压和血糖水平，以实现最佳疾病控制。类似的准确且便宜的自动AF检测方法也可以改善患者的管理。
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接下来是来自日本滋贺医科大学的Wuriyanghai 的，“携带 KCNQ1-A344Asp1突变的长QT综合征患者的诱导性多能干细胞起源的心肌细胞的复杂异常剪接”。 1型LQT综合征是由KCNQ1基因突变引起的。作者从携带KCNQ1-A344Asp1突变的LQT1的患者中获得外周血单核细胞，产生人诱导的多能干细胞来源的心肌细胞，它是丙氨酸与丙氨酸344残基的同义氨基酸改变，但引起剪接错误。利用这些细胞，作者确定了7种异常RNA变体，与外周淋巴细胞相比更为复杂。在使用500nM异丙肾上腺素后，具有该变体的人诱导性多能干细胞所分化的心肌细胞的动作电位时间显著长于对照组。作者得出结论，他们能够在多能干细胞分化的心肌细胞模型中识别复杂的异常信使RNA变体，并成功地获得了隐匿型LQT1患者的临床表型。将真核基因转录为前体信使RNA，通过去除其内含子序列并保留外显子序列将其剪接成mRNA。剪接错误导致异常mRNA变体，在这种情况下负向影响钾通道功能，导致长QT综合征。因此，本研究为常见的LQT1突变的发病机制提供了新的视角。
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下一篇文章是由阿尔伯特爱因斯坦医学院的Romero等人分享的实际操作经验性文章，“如何使用射频消融进行左心耳电隔离”。
接下来的是来自澳大利亚皇家阿尔弗雷德皇家医院的Moore等人的一篇名为“心动周期变化性（摆动性）心动过速：机制是什么？”的文章。
接下来是加州大学旧金山分校Melvin Scheinman医生的文章。文章中，Scheinman医生回顾了他在心脏电生理学领域长期的、杰出的职业生涯。
本月Josephson和Wellens心电图课程由Hein Wellens医生准备，题目是“一例高度房室传导阻滞的73岁女性患者”。此外，我们有4篇电生理新闻文章。最后，刊登了“2017年AHA/ACC/HRS 室性心律失常患者管理和心脏猝死预防指南”。Sana M. Al-Khatib医生担任撰写委员会主席。
最后，希望大家喜欢本期的内容。我是《心律学》杂志的主编，陈鹏生。再次感谢大家的收听。
我是《心律学》杂志主编陈鹏生，再次感谢各位收听。