导语：

　　许多年来，关于心脏停跳搭桥和不停跳搭桥孰优孰劣的争议从未停止过。一方面，不停跳搭桥由于不用进行体外循环而避免了体外循环对机体造成的伤害，包括导致电解质失衡、促进炎症反应等等；而另一方面，停跳搭桥通过体外循坏技术使得心脏暂时停跳，降低手术操作难度，使得手术操作能够更加精准。二者可以说是各有利弊，目前我国临床上不停跳搭桥占比较大，而欧美国家则停跳搭桥占比较大。既往已有数个对比心脏停跳搭桥和不停跳搭桥手术的随机对照研究，其结果存在不一致性，并且随机对照研究通常都面临着入选患者和术者存在较大选择偏倚，以及随访时间较短等问题。近日发表于JACC杂志的一项注册研究通过进行长达10年的随访，对比了停跳搭桥和不停跳搭桥手术的长期临床预后。　

　　该研究纳入了22245名2005至2011年间行搭桥手术的患者，其中6950名接受的是不停跳搭桥手术，15295名受试者接受的是停跳搭桥手术。值得注意的是，该研究要求入选患者的术者拥有至少100例搭桥手术经验，即所有的术者都是经验丰富的心脏外科医生。研究的平均随访时间为6.8年。

　　随访结果显示，不停跳组的患者的10年间死亡率明显高于停跳组的患者（33.4% vs. 29.6%， HR: 1.11; 95% CI: 1.04 to 1.18; p=0.002），再次血运重建的风险也显著高于后者（15.4% vs. 14.0%; HR: 1.17; 95% CI: 1.01 to 1.37; p=0.048），并且不停跳组的患者的不完全血运重建的风险是停跳组患者的近两倍（15.7% vs. 8.8%; p < 0.001），不完全血运重建还是其死亡风险的独立危险因素之一。 

　　来自纽约西奈山伊坎医学院的医学博士Joanna Chikwe表示：“该研究的结果中最令人惊讶的部分在于，即使是由经验丰富的外科医生操刀，仍然难以避免不完全血运重建的风险，这也是不停跳搭桥最大的弊端。体外循环则使血管重建变得更加简单易行，让手术能够更加完美。”

　　不停跳冠脉搭桥最初就是在发展中国家受到推崇的，因为它避免了昂贵的体外循环的费用，并且目前仍在一些亚洲国家包括中国占据主流地位。而在美国，不停跳搭桥的占比已经从2002年的23%下降到2016年的13%，这是主要是由于此前有随机试验表明，停跳搭桥手术的桥血管通畅率和存活率优于不停跳搭桥。

　　Chikwe博士还指出，该研究的随访时间长于既往的研究，为搭桥术后的长期临床预后提供了参考，对临床的实践有主要指导意义。

来自安贞医院心外科，心外监护室，麻醉科专家的点评

心外科张海波教授：对此研究结果并不稀奇，前些年已经有研究显示这个问题，体外搭桥当然也有缺点，近期的的肺功能，肾功能损伤，特别是老年患者还是大一些。所以很多研究，包括CORONARY，汇聚了国际上100多家医院1万多例随机停跳与否，随访五年，就是要尝试回答这个问题。

麻醉科卢加凯教授：体外循环给机体带来不利影响，与体外循环技术规范化程度和灌注医师的水平密切相关。由于国内不同中心在以上方面差异较大，因此，不容易得出中国自己的准确结论。除非术前评估患者属于体外循环并发症发病率较高的患者，在规范的体外循环技术和熟练的灌注医师条件下，对于体外循环下搭桥患者的再血管化质量及长期预后，一定有利。

心外监护室杨毅教授：围术期感觉（1）根据患者，重症CAD或合并其他情况，CABG确切保险，这样的病人如果炫技OP，回来难免有桥流量和TNI飚高的尴尬，一般会要求我们加强抗凝，弥补加安慰；如果轻或中危患者，OPCABG可以避免额外的损伤，熟练操作的医生这部分病人处理得心应手，但也有新手这部分病人也是转机做，因为刚上手。（2）文章不知有没有中国数据，我们OP主流了近20年，经验结局其实是亚洲区最有说服力的。（3）看监护室转归和并发症，CABG一般是重患，肾损伤等也会高发一些但这并不一定是因为转机了；总体顺利转出的OPCABG多，因大部分是轻中危；不过围术期ST变化的以OP居多，跳着快缝嘛，但我们习惯了，能迅速处理，需要再进去搭的不多，养着ST和TNI好了再转出。

体外循环邢家林教授：完全再血管化和桥血管的远期通常率，是搭桥的金标准。十几年前就讨论的。国内这么多OPCAB 完全再血管化桥血管远期通畅率 LIMA RIMA的比率大家都不去关注，有些病人就搭了一根出院了，回去后心衰的厉害;有些病人回去不到2年桥血管堵了;有些外科各种原因不积极取乳内。不排除固定器等等OPCAB相关器械耗材的力量，在达到完全再血管化桥血管远期通常率金标准的前提下，OP较onpump比，避免了体外循环相关不利影响，术后拔管早，肾衰等并发症低，输血少，心肌酶漏出低（文献报道），合适的病人是可以选择OP的，OP应该是有指征的。不过我们搭桥90%以上的OP比例，估计是最高了。

（作者：北京安贞医院   席子惟  刘巍）