心脏再同步化治疗为诸多药物治疗反应不佳的心衰患者带来了福音。2018年9月14日，“最美技法 助力疗法——CRT植入技术交流会”隆重召开，国内起搏与心电生理领域众多专家到场分享经验，此外还有多名青年医师汇报精彩病例，临床大咖与青年医师携手共进，共促CRT技术发展。
会议现场
“最美技法” 系列活动旨在通过导师和青年术者针对临床中遇到的CRT术前、术中、术后相关问题进行深入探讨，提高广大青年术者对CRT技术的综合把握。本次“最美技法 助力疗法——CRT植入技术交流会”由中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授、江苏省人民医院曹克将教授、中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授、四川大学华西医院刘兴斌教授担任主席，特邀福建省立医院陈林教授、南京鼓楼医院徐伟教授、安徽省立医院严激教授、兰州大学第一医院张钲教授担任点评专家。
会议主席
点评专家
本期索引
导师分享一：CRT手术植入流程和重点
导师分享二：CRT无反应的评估和处理
病例一：起搏器植入后心衰，升级CRT一例
病例二：缺血性心肌病伴三度AVB患者CRTD治疗一例
病例三：双导丝配合鞘中鞘植入左室导线两例
病例四：VVI升级CRT-D一例
导师分享
导师分享一：CRT手术植入流程和重点
刘兴斌教授精彩分享
刘兴斌教授表示，首先，CRT植入术前应做好完善的准备，如心电监护仪和除颤器，以便术中意外发生时可以及时应对。还要根据患者综合状况决定是否需要为患者植入临时起搏器。在手术过程中要严格遵循无菌观念，将感染并发症的发生率降到最低。就操作顺序而言，我们一般推荐先穿刺后制作囊袋。在静脉入路的选择方面，很多术者更习惯腋静脉入路。腋静脉入路往往并发症较少，操作上也更为简便。在穿刺过程中，不顺利时要及时造影，不可盲目自信，一定要确认导丝进入静脉。至于左室和右室电极的置放顺序，术者可以选择自己熟悉的术式。选择鞘中鞘技术时要注意避免外鞘打折。此外，使用Guidewire导丝试图进入分支困难时可以用其它造影管寻找开口，右冠造影管是很好的工具。同时LAO造影可以帮助初学者选择合适的分支。
导师分享二：CRT无反应的评估和处理
宿燕岗教授精彩分享
宿燕岗教授指出，目前CRT术后无反应的定义为：术后6月，NYHA无改善甚至恶化、LVESV缩小≤10∼15%或LVEF增加<5%。但与高血压等临床疾病不同，心衰是一个渐进性疾病，如果某种干预使其在相当长的时间内不恶化或保持稳定，理应看作是“有反应”。因此LVESD未增加或减少程度不到15％被定义为“无反应”可能过分严格。针对无反应的处理措施很多，但总体而言，不少患者难以解决无反应问题。术前及术中而非术后避免无反应更重要。医生需要针对患者、装置及其他综合措施处理无反应者，如：优化抗心衰药物、积极处理快速心律失常；保证双室起搏比例，AV/VV间期的优化；个体化采取增加左室起搏位点、改左室心内膜或希蒲系统起搏、CCM等有创治疗措施。
实践体会
病例一：起搏器植入后心衰，升级CRT一例
江隆福医师病例分享
病例汇报
汇报医师
江隆福 宁波市第二医院
基本信息
主因“起搏器植入术后7年，气促伴乏力7月”入院，入院体格检查：血压91/61mmHg，心界左下扩大，心率67bpm，律齐，双下肢无明显浮肿。心电图示起搏QRS波宽度200ms；化验示NT-proBNP 7650ng/ml；心脏彩超示LA50MM，LVEDd 82mm，LVEF 36%。诊断：扩张型心肌病、心功能3级（NYHA）；三度房室传导阻滞、 起搏器植入术后。
治疗策略
DDD较高比例右室起搏造成的危害抵消房室同步所带来的益处。根据指南推荐，决定为患者植入CRT。首先行RAO 28°和LAO 42°造影以寻找目标血管，确定靶静脉后定位电极并升级CRT。术后心电图示QRS波宽度168ms，心脏彩超示LVEDd 61mm，LVEF 57%。
体会
虽然指南为IIb类推荐，但起搏器植入后患者出现严重心衰及低EF，仍可考虑升级CRT以改善症状和心功能。对于高比例心室起搏的患者而言，选择希浦系统起搏或许可以避免心衰等并发症的发生。
病例二：缺血性心肌病伴三度AVB患者CRT-D治疗一例
潘文麒医师病例分享
病例汇报
汇报医师
潘文麒 上海交通大学医学院附属瑞金医院
基本信息
男性，58岁，主因“PCI术后4年，胸闷气短半月余”入院，既往有高血压、糖尿病、心梗病史。入院心电图示心率37bpm，三度房室传导阻滞伴室性逸搏心率；心脏超声示左心增大、心功能不全，LVEDD 61mm，LVEF 39%；化验示pro-BNP 6155 pg/mL，Scr 115ummol/L。诊断：冠心病，陈旧性心梗，PCI术后；缺血性心肌病，心功能不全，NYHA心功能 III 级；心律失常 III°AVB；高血压病，2型糖尿病，肾功能不全。
治疗策略
冠脉造影示LAD近段90%狭窄，弥漫性病变，LCX近段80%狭窄，原支架通畅，远端100%闭塞，RCA近段90%狭窄，弥漫性病变。遂决定完善术前准备，先行CABG+二尖瓣环成形术+室壁瘤切除+左室成形术，术中预留CRT左室心外膜电极植入。患者术后一周，心功能低下，LVEF反复在35%左右，故植入CRT-D。术后随访左室舒张末内径有所减小，LVEF维持在40%左右，pro-BNP: 851.1 pg/ml，NYHA心功能 II 级。
体会
目前对缺血性心脏病患者，如果心功能 II或 III级、LVEF≤35%或者心功能 I级、LVEF≤30%，均属于指南推荐的ICD植入的I类适应症。只要LVEF显著降低，不管是否接受过血运重建治疗，ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义。
病例三：双导丝配合鞘中鞘植入左室导线两例
任强医师精彩分享
病例汇报
汇报医师
任强 江门中心医院
基本信息一
男性，主因“气促、心悸5年，PCI术后3年”入院。心脏彩超示：LV 73mm，LVEF 24%；心电图示QRS波时限130ms，完全性左束支传导阻滞；冠脉造影示LCX近中段闭塞，可见侧支形成，RCA中段弥漫性狭窄，局部70%狭窄。诊断：冠心病；缺血性心肌病；完全性左束支传导阻滞；PCI术后；心功能III级（D期）。
治疗策略
根据造影，侧后静脉过于迂曲细小，选择侧静脉（偏前支）作为靶静脉。靶静脉成角较大，导丝支撑力不足，电极无法直接顺着进入目标靶静脉；尝试使用130度角的鞘中鞘过弯来作为支撑，但术中反复多次尝试，鞘中鞘内导管过弯后就无法再往前送，导丝支撑力不够，继续往前送内导管即会弹出靶静脉，也无法将外鞘送进靶静脉开口内。利用双导丝进行支撑，将内导管往深送，顺利将外鞘送入靶静脉进行支撑，左室电极成功植入靶静脉。
基本情况二
男性，71岁，主因“双下肢浮肿1年，胸痛半年，气促加重1周”入院，既往有高血压、糖尿病病史。心电图示窦性心律，偶发房性早博，偶发多源性室早搏，完全性左束支阻滞，QRS185ms；心脏彩超示LVEF 26%，LV 70mm。诊断：扩张型心肌病、心脏扩大、 完全性左束支传导阻滞 、心功能 3级（D期）；高血压1级；2型糖尿病。
治疗策略
使用6225I球囊造影，不透光marker确保球囊出鞘。左室冠状窦静脉造影未见合适的靶静脉。考虑到新球囊体积较大，可能堵住分支静脉，后撤球囊并缩小再次造影示：冠状窦开口处还有另一条分支静脉。由于分支静脉开口靠近CS，继续后撤球囊会掉出，因此回收球囊继续造影，选择侧后静脉为靶静脉，置入左室电极。
体会
CRT左室植入是关键， 但因解剖差异存在无法或难以到达靶静脉的情况，因此植入工具显得尤为重要。可以利用鞘中鞘进入较大角度的靶静脉，亲水性较好的PTCA导丝可能更易过锐角，双导丝技术可以增加支撑力，导丝能更好地进入右房。
病例四：VVI升级CRT-D一例
刘志敏医师精彩分享
病例汇报
汇报医师
刘志敏 中国医学科学院阜外医院
基本信息
女性，51岁，2015年曾诊断：心律失常，高度房室传导阻滞，窦性停搏，频发室早，肥厚性心肌病，在当地医院植入VVI起搏器，术后仍头晕，心悸，乏力，Holter示频发室早，短阵室速，多次出现意识丧失，当地医院考虑“室颤”。入院心电图示短阵室速。
治疗策略
通过造影观察上腔静脉血管情况后，发现血管较粗，无需拔除原有起搏器的右室电极，故选择在保留原电极的情况下，直接通过该静脉行CRT手术。寻找到并将递送系统送入冠状窦口后，直接造影，显现出侧静脉，该静脉走形及粗细均良好，故选择其作为靶静脉。沿递送系统深入导丝后沿导丝放入LV电极。随后放置右室除颤电极和心房电极，将电极与机器连接好后，再次在各体位下观察电极，参数测试结果良好。
体会
综合考虑患者的心衰程度、右心室起搏比例、升级手术的风险、已植入器械的状态及时间长短、患者的全身状况及合并的疾病决定是否升级为CRT-D。对有起搏适应证，预期心室起搏比例高、EF值降低的心功能衰竭患者应该考虑植入CRT，以降低心衰恶化的风险。而最初采用抗心动过缓起搏，在心功能恶化的情况下也可以考虑升级CRT/CRTD。
CRT技术已成为心衰患者非药物治疗的选择之一，充分掌握CRT的适应证、完善术前器械及患者准备、综合评价患者植入风险后为有适应证的心衰患者植入CRT可显著改善患者结局和生活质量。最美技法系列活动通过青年医师与临床大咖之间的交流，使得更多的医生了解并逐步掌握这一技术，为推动我国CRT事业的发展做出了贡献。