2018年9月7日
中国·杭州
严道医声网讯：
由Cordis发起的第四届“Perfect Together”复杂病变病例大赛-分叉专场第三场初赛延续前两场的精彩，于2018年9月7日在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议举办期间成功举办。
本次比赛特邀阜外华中心血管病医院陈岩教授、陆军总医院李俊峡教授、中国医科大学附属盛京医院孙兆青教授、中国医学科学院阜外医院唐熠达教授、空军军医大学西京医院王琼教授、兰州大学第一医院张钲教授担任评委团，阵容可谓非常豪华。
风云际会 问道分叉
CASE1：左主干分叉并发症一例
汇报医师：薛智敏（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）
基本信息：
男性，67岁，主因“活动后胸闷气急半年“入院，既往有高血压病史及长期吸烟史。外院冠脉CT示LAD起始段管腔狭窄严重近闭塞，LCX近端管腔重度狭窄；心电图示前壁导联广泛性ST-T改变；超声心动图示左室肥厚，EF 57%；化验示LDL-C 3.06mmol/L。入院后行冠脉造影示LAD开口狭窄90%，近端后次全闭塞，血流TIMI 1级，LCX开口偏心性狭窄60%，中段80-90%长病变。SYNTAX评分27分。
治疗策略：
先后使用FieldXT/CrossWireNT/Miracle3导丝通过病变后置入Corsair导管，使用2.0×15mm SequentCTO预扩张球囊和2.0×20mm Maverick球囊进行扩张，于分叉病变处行IVUS回撤成像，可见LAD近段严重狭窄。
IVUS导丝回撤一半的时候患者ST段抬高，胸痛不适。选择3.5×30mm Resolute球囊扩张后LAD发生闭塞，使用3.5×28mm Promus Element球囊扩张LAD闭塞病变后又发生高位钝圆支闭塞，考虑斑块移位导致。选择Miracle 3导丝穿网眼后使用2.0×15mm Sprinter球囊进行扩张，后于LAD与OM行对吻扩张。复查IVUS可见LM尾部支架断裂，LCX-OM开口处OM重度狭窄。
选择3.5×15mm Partner支架与LAD支架行Cullot术式后LAD再次发生闭塞。在Corsair辅助下Conquest Pro导丝穿过网眼，更换导丝后使用1.25×10mm Tazuna球囊进行扩张后LAD开口残余狭窄60%。后植入3.5×12mm Partner支架，并使用3.0×15mm Sprinter Legend球囊和3.0×15mm Quantum对吻扩张后结束手术。
专家点评：
● 陈岩教授：该病变为复杂高危病变，且该患者的LCX是优势支，一般情况下我们可能更推荐双支架技术。此外，考虑到该患者前降支开口角度较大，DK crush或者T支架技术更有可能避免支架断裂。
● 李俊峡教授：对于这类高危分叉病变患者来说，术前预估不足往往导致严重并发症的发生。我认为术中应强调心脏支持策略，以便在并发症出现时能够及时予以处理。
● 张钲教授：该患者球囊对吻扩张后还是应该复查一下IVUS，检查是否达到了令术者满意的结果。
● 王琼教授：该病例是2014年的病例，距离现在时间较久远，放到现在再看这个病例，选择的手术策略可能会大不相同。
● 孙兆青教授：在处理高危复杂分叉病变时我们要记住简单更好。选择更为简单的手术策略可能可以进一步避免并发症的发生。
CASE2：左主干分叉病变PCI后支架内再狭窄一例
汇报医师：孟庆峰 (山东大学齐鲁医院青岛分院)
基本信息：
男性，67岁，主因“发作性胸闷憋气10月余，加重2周”入院，既往有高血压病史和吸烟饮酒史。患者4月前因胸闷憋气就诊于外院，于LM、LAD、LCX植入支架，2周前因症状复发就诊于外院，冠脉造影示LM前三叉支架内再狭窄。入院化验及检查未见明显异常。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死 PCI术后 心功能I级；高血压病2级（极高危）。SYNTAX评分30.5分。
治疗策略：
患者支架内再狭窄，首选CABG治疗，但患者及其家属拒绝，遂决定为患者行PCI。选择XB 3.0大腔导管到达左冠状动脉口，送入Runthrough、SION导丝通过狭窄处到达LAD、LCX远端，分别以1.5×15mm预扩张球囊、2.5×20mm预扩张球囊扩张后发生斑块移位，选择2.75×6mm切割球囊于LAD-LM处进行预扩张。再次复查造影可见斑块移位至LCX开口。选择3.0×15mm后扩张球囊扩张LAD、LM狭窄处，2.75×15mm后扩张球囊于LM-LCX开口处扩张，球囊破裂，更换了一个2.75×15mm后扩张球囊后再次发生破裂。送入2.5×20mm预扩张球囊至LM-LCX，3.0×15mmNC球囊至LM-LAD进行对吻扩张。最后使用2.0×20mm SeQuent药物球囊于LM-LCX狭窄处扩张60s，结束手术。
专家点评：
● 李俊峡教授：在处理左主干病变时，一定要在IVUS或OCT等腔内影像学的指导下行PCI，以保证支架植入良好。
● 张钲教授：对于左主干分叉病变发生支架内再狭窄要慎重对待，我认为最后药物球囊尺寸的选择显得有些随意，3.0的药物球囊可能会更合适。
● 孙兆青教授：我也认为最终药物球囊的选择不合适，若是术中无法获得合适的药物球囊，选择切割球囊进行切割也会比尺寸不合适的药物球囊效果要好。
● 陈岩教授：该患者首次PCI过程有些过于随意，第一次支架尺寸选择不合适很有可能是导致支架内再狭窄发生的重要原因。此外，对于该患者来说，支架内旋磨对于技术的要求较高，因此不作为推荐。
CASE3：高龄双分叉病变一例
汇报医师：董海 (沈阳 积水潭医院)
基本信息：
女性，79岁，主因“胸痛7年，再发2小时”入院，既往有高血压病史和支架植入史。入院心电图类似wellens综合征表现；超声心动图示左室内径47mm，EF 58%；化验示肌酐56mmol/L，肌酐清除率68ml/min。冠脉造影示LM末端至LAD开口支架内再狭窄，D1严重狭窄。诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip II级 陈旧性心肌梗死 支架植入术后。
治疗策略：
选择7F指引导管，Fielder XTR导丝小心通过LAD狭窄处后使用2.5后扩张球囊进行扩张，同时使用BMW导丝保护LCX。再次造影发现D1开口病变较重，LAD补支架后可能会受压。于LCX、D1内采用双拘谨球囊技术，后植入3.5支架。支架释放后造影结果较满意，D1开口无明显受压，LCX开口斑块移位较明显，行对吻扩张。扩张后LCX口部不理想，遂采用Provisional T技术于LCX植入支架并进行对吻扩张，复查造影结果较满意。
3天后复查造影LM开口斑块影明显，于LM开口补植一枚短支架并进行对吻扩张。
专家点评：
● 张钲教授：使用腔内影像学指导复杂病变一定程度上可以避免并发症的发生，使得手术更为安全。
● 王琼教授：在植入新支架时要注意对原有支架的定位，这对于球囊保护及手术策略的选择有一定指导意义。
● 陈岩教授：该患者原有支架位置不明确，无法进行充分的术前准备，对于该患者是否行PCI还是应该慎重考虑。
● 李俊峡教授：原有支架的定位对于此次手术策略的选择非常重要。在没有IVUS的情况下，掌握一定的造影技巧同样可以对原有支架进行定位。
CASE4：Reverse wire处理LAD开口扭曲成角一例
汇报医师：于恺 (沧州市中心医院)
基本信息：
女性，66岁，主因“胸痛14天”入院。患者14天前因胸痛就诊于当地医院，于RCA植入2枚支架，现为进一步处理LCA病变入院。入院超声心动图示阶段性室壁运动异常。冠脉造影示LAD近段重度狭窄，累及三分叉。诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 PCI术后 Killip I级。SYNTAX评分30分。
治疗策略：
选择6F指引导管，中间支和LCX分别植入BMW导丝，先后尝试Fielder XTA、Gaia First导丝未能进入LAD，在双腔微导管支撑下也未能成功。选择Fielder XT导丝行Reverse wire技术，顺利进入LAD，使用2.5×15mm球囊扩张LM-LAD口部后行IVUS。IVUS示LAD近段存在散在钙化，LCX口部嵴移位。
选择2.75×10mm后扩张球囊扩张，LAD中段植入2.75×33mm支架，LAD近段植入3.5×33m支架。Rewire后使用3.5×12mm、4.0×10mm后扩张球囊扩张，复查IVUS示LAD近段及LM末端贴壁稍差，再次扩张后结果较为满意。
专家点评：
● 王琼教授：对于这类开口角度较大的LM三分叉病变来说，手术策略越简单越好。此外，该病例在IVUS精确指导下进行PCI这一点是值得肯定的。
● 张钲教授：IVUS的指导避了免多余的支架植入，对患者近期和远期结果均产生了较好的影响。
● 李俊峡教授：该患者术前评估较为完善。使用双腔微导管进行支撑时要注意避免损伤LM。
● 唐熠达教授：对于一般的术者来说，若没有把握通过不同的导丝塑形进入LM，应尽量避免对这类病变行PCI。
CASE5：左主干分叉病变PCI发生冠脉穿孔一例
汇报医师：陈长曦 (温州大学附属第一医院)
基本信息：
女性，81岁，主因“反复胸痛3天”入院，既往无特殊病史。化验示cTNI 7.35ug/L，Hb 105g/L；超声心动图示LVEDd 52mm，LVEF 65.9%；心电图示ST-T改变。冠脉造影示三分叉病变。诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。SYNTAX评分25分。
治疗策略：
选择7F指引导管，分别于LAD和LCX植入BMW导丝，2.5×15mm Sprinter球囊扩张LM-LAD，2.0×15mm Sprinter球囊扩张LCX，随后进行对吻扩张。于LAD-LM植入3.5×24mm Resolute支架和3.5×15mm Quantum支架，4.0×12mm Quantum支架植入LM末端，2.5×15mm Sprinter球囊扩张。行IVUS可见支架扩张及贴壁良好。IVUS回撤中患者血压下降，造影示冠脉穿孔。选择3.5×15mm Quantum球囊扩张5分钟后造影剂外渗停止。心包穿刺后患者血压仍较低，多体位投照发现引流管进入右室。将引流管置入心包腔后交换猪尾导管进行抽液，患者血流动力学恢复稳定。
专家点评：
● 孙兆青教授：该患者高龄，单支架策略联合药物球囊较为合适。此外，在手术过程中要注意评估血管状况，高压球囊压力不要太大。
● 李俊峡教授：心包穿刺过程中要明确引流管置于合适的位置，直接将导管撤出风险较大。
CASE6：CTO开通后处理分叉病变一例
汇报医师：王成福 (辽宁省人民医院)
基本信息：
男性，65岁，主因“发作性胸痛1年余，加重2月”入院，既往有脑血栓、高血压、高脂血症、糖尿病病史。患者近2月胸痛症状频繁加重，当地医院行冠脉造影示LM+三支病变，于RCA植入2枚支架。现为处理LAD CTO病变入院。入院辅助检查无特殊异常。诊断：冠心病 不稳定型心绞痛；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；陈旧性脑梗；高脂血症。
治疗策略：
选择7F XB导管置入左冠，AL1导管置入右冠，在Finecross微导管支撑下使用Fielder XT导丝尝试正向通过闭塞段失败。先后使用Runthrough、sion导丝逆向尝试寻找侧支。
逆向sion导丝进入LAD，推微导管至LAD近端，逆向导管、微导管进入指引导管内，逆向送入RG3导丝至出正向指引导管，穿正向微导管送至LAD中段。选择2.0×15mm球囊扩张，LAD恢复前向血流。行IVUS示LAD中远段至近端弥漫性病变。从LAD远段至近段连续释放支架。复查造影示对角支闭塞，rewire和POT技术均未能交换导丝，采取补救性crush技术，D1前向血流恢复，植入一枚支架并后扩张。此时采取rewire技术并对吻，LAD-LM成功植入支架。
专家点评：
● 陈岩教授：CTO闭塞段并不长，因此可以考虑使用IVUS定位开口。此外，对于该患者来说，该患者支架释放后对角支闭塞，POT技术的使用需要再三斟酌。
CASE7：左主干分叉病变一例
汇报医师：迟云鹏 (首都医科大学附属北京安贞医院)
基本信息：
男性，45岁，主因“反复心悸胸痛2年，加重15天”入院，既往有高血压、糖尿病病史和吸烟史。入院超声心动图示左室下壁及后壁基地段节段性室壁运动异常；心电图无明显异常；外院造影示LAD次全闭塞，对角支粗大。
治疗策略：
选择6F XB ADROIT指引导管，在Crusade微导管辅助下Fielder XTR导丝通过侧支。交换Sion blue导丝，选择3.0×10mm Godman球囊扩张。主支选择2.25×13mm Godman棘突球囊进行切割，植入3.0×18mm易生支架，使用3.0×20mm Godman球囊后扩张。术中患者突发不适，造影发现LAD夹层向远端进展。选择Cullote技术，植入2.25×30mm、2.75×14mm Resolute Integrity支架。后使用2.75×12mm Sprinter NC球囊和3.0×12mm Empira NC球囊对吻扩张。
专家点评
● 唐熠达教授：术前造影时LAD较细小，对角支较粗大，我们认为LAD为功能性LAD。但是最终复查造影发现LAD还是要大于对角支的，因此对于LAD的处理还需谨慎对待。
● 陈岩教授：该患者造影示对角支粗大，但依然不能算是有LAD功能的对角支。因此术者在术前应进行准确评估，例如使用超声评价室壁运动，明确LAD的供血区域及功能，以便治疗策略的选择。
CASE8：左主干分叉病变一例
汇报医师：徐会圃（滨州医学院附属医院）
基本信息：
男性，52岁，主因“发作性胸痛1年，加重2天”入院。既往无特殊病史，有吸烟史。2015年4月曾于外院行PCI治疗。化验、心电图、彩超及胸片未见明显异常。冠脉造影示LM远端真分叉病变。诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 PCI术后。
治疗策略：
选择6F XB3.0指引导管，植入Runthrough导丝、GWX2导丝、BMWGW导丝，使用2.5×15mm球囊扩张LAD、LCX。LM-LAD预留3.5×15mm球囊，LCX释放3.5×15mm支架。
随后使用3.5×15mm球囊扩张LM-LAD。Rewire导丝进入LCX，使用3.5×12mm Empira球囊扩张支架网眼及对吻扩张。于LM-LAD释放4.0×15mm支架。再次回撤导丝，使用4.0×12mm NC Empira球囊和3.5×12mm 球囊对吻扩张。最后使用5.0×12mm球囊采用POT技术，优化扩张LM。术后第二天撤出IABP。
专家点评：
● 唐熠达教授：无保护左主干选用IABP是毫无疑问的。但为了保证支架贴壁及植入，IVUS也是必不可少的工具。选择IVUS还是IABP需要慎重考虑。为了保证手术安全，IABP可能更为重要。
● 陈岩教授：尽管该患者为左主干复杂病变，即使不考虑经济问题，我也不推荐该患者装IABP。对于该患者来说，我推荐将LAD作为主支，LCX作为分支，选择较为柔软的支架进行植入。
群英荟萃 谁主沉浮
最终，经过选手的精彩角逐和现场评委的打分，来自沧州市中心医院的于恺医生力压群雄，荣获桂冠；首都医科大学附属北京安贞医院的迟云鹏医生荣获第二名；辽宁省人民医院王成福医生荣获第三名。
导师为三甲选手颁奖合影
导师为优秀选手颁奖合影
该竞赛旨在提高参赛医师在复杂分叉病变中的临床实践技能及学术演讲技巧，与此同时为来自全国各地的优秀冠脉介入医生提供了展示个人专长和学术交流的平台。到目前，三场初赛已经全部举办，涌现出一批优秀的青年介入医师。每场初赛脱颖而出的优胜者将作为代表进军全国总决赛，到底谁会是最后的全国总冠军，让我们拭目以待！