2018年9月9日

中国·杭州

严道医声网讯：

　　2018年9月7日，中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议特别开设的“Safety安全巧匠”抗血小板论坛格外引人注目。

会议现场

ESC主席Jeroen Bax教授聆听会议内容

本次论坛特邀心血管领域专家共聚一堂，以循证为依据、以病例为依托、以讨论为纽带，共话抗栓安全，探讨优化抗栓策略，吸引了包括ESC主席Jeroen Bax教授在内的众多国内外学者。论坛由杭州中美华东制药有限公司全力支持。

主持专家

　　论坛特邀复旦大学附属中山医院葛均波院士、浙江大学第二附属医院王建安院长、北京协和医院张抒扬院长、中国人民解放军总医院陈韵岱教授、河北医科大学第二医院傅向华教授共同担任主席。本文撷要点为您报道。

葛均波院士致辞

在论坛开场致辞中，葛均波院士指出，抗栓治疗是我国心血管临床医师的重要任务，也面临着严峻挑战。抗血小板治疗的有效性和安全性存在着人群差异，因此抗血小板策略的选择对缺血性心脏病患者的预后至关重要。阿司匹林、P2Y12受体抑制剂等抗血小板药物尽管获益明确，但其治疗安全性和依从性问题仍不容忽视，新型Cox抑制剂吲哚布芬等也成为抗血小板策略的新选择。临床医师需要结合我国患者人群特点，以个体化评估患者的缺血和出血风险为基础，应用临床试验、病例分析、经验讨论等方法，探索符合我国人群的优化抗血小板策略。

权衡获益/风险，选择抗栓方案

罗助荣教授发言

权衡缺血和出血风险是抗血小板治疗永恒的主题，也是论坛与会专家关注的焦点。原南京军区福州总医院罗助荣教授以一例冠心病患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后并发左室附壁血栓的抗栓治疗为例，分析了同时需要抗血小板和抗凝的特殊情况下，联合抗栓的模式选择。罗教授指出，临床上需要抗血小板联合抗凝的情况并不少见，包括冠心病合并左室附壁血栓、冠心病合并静脉血栓栓塞、冠心病合并房颤等，这些特殊患者血栓事件风险如何管理，值得深思。

罗教授根据指南，总结分析了冠心病PCI术后患者具有抗凝治疗需求时，常用的三联、二联抗栓模式及各自的药物调整过程。总体趋势是：从繁入简，由旧到新。具体到这一例患者，其PCI术后抗栓采用阿司匹林＋氯吡格雷＋低分子肝素三联模式，但在治疗期间，出现了出血和心尖部附壁血栓。参考相关文献后，予调整为阿司匹林＋氯吡格雷+利伐沙班三联抗栓模式，在术后随访的第2个月，仍旧出现了出血并发症。因此，决定尝试应用Cox抑制剂吲哚布芬替代阿司匹林治疗，该患者在此后的长期随访中，未再出现缺血及出血事件。傅向华教授在点评时提出，在经典的抗栓药物不耐受的情况下，尤其是出血风险较大的案例中，应用新型抗凝药Cox抑制剂吲哚布芬，是一种值得借鉴的新思路。

苑海涛教授精彩发言

冠心病合并房颤患者也是联合抗栓策略的适用人群。山东省立医院苑海涛教授指出，冠心病合并房颤患者的死亡率显著高于单纯冠心病患者，这类患者理论上需要兼顾抗血小板及抗凝两个方面。然而，在选用三联抗栓策略的同时，出血风险也将大大提高。针对这种情况，相关研究表明，针对稳定型冠心病合并房颤的患者，单用华法林抗栓治疗的净获益最大；而针对ACS或支架植入术后患者并发房颤的情况下，应用二联抗栓（NOACs+P2Y12抑制剂）的出血事件风险较传统的三联抗栓显著降低，然而其血栓栓塞发生率并无明显提高。苑教授总结到，合并ACS或接受PCI的房颤患者抗栓药物的选择，目前趋势是大道至简，双联抗栓策略的选用将会越来越受关注。张抒扬院长指出上述情况仅适用于非瓣膜性房颤的患者，瓣膜性房颤患者仍然应以华法林作为首选药物。

理论结合实践，安全抗栓为先

郭延松教授精彩发言

临床实践过程中，ACS患者往往合并多系统疾病，成为显著影响获益和安全性、最终导致预后不良的重要原因。福建省立医院郭延松教授和他的团队查阅并总结了相关文献，在会上分享了合并血小板减少的ACS患者PCI术后的抗血小板策略，并分析了各类血小板减少的特征及相对应的最佳处理方式。郭延松教授特别指出，当ACS患者出现血小板小于150×10^9/L时，并且排除假性血小板减少的情况下，应当引起高度重视。对于血小板小于50×10^9/L的患者，应停用所有抗血小板药物以及PCI手术，并联合使用质子泵抑制剂（PPI）；如果血小板在（50~100）×10^9/L之间，则建议氯吡格雷单药抗血小板并联合PPI，只有当对症药物剂量达到最高、患者症状仍持续时，才慎重考虑进一步行PCI治疗。张抒扬院长补充强调，针对ACS患者，血小板数量和功能监测的重要性不容忽视，建议医师们在临床实践中对血小板减少、血小板功能不全等情况予以高度关注。

尹刚教授精彩发言

青岛市中心医院尹刚教授分享了一例冠心病合并阵发性房颤、长RR间歇患者，在应用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗1周后出现明显的消化道出血合并症，安全性和依从性差限制了阿司匹林、华法林等药物的应用。该患者最终选择吲哚布芬合并氯吡格雷作为长期维持策略，以降低出血并发症的发生率。同时，针对该患者合并的心律失常，应用吲哚布芬可保证随时实施心脏起搏器的植入。陈韵岱教授提醒，ACS患者并发非瓣膜性房颤的超高龄患者，在文献和指南中没有明确说明的情况，吲哚布芬联合用药是临床中值得思考的一个方向。

经典遭遇瓶颈，新药带来希望

唐熠达教授精彩发言

出血风险是抗栓策略难以逾越的瓶颈，新型抗栓药物可能带来希望。中国医学科学院阜外医院唐熠达教授阐述了抗血小板药物的大致分类及代表药物，指出阿司匹林在近百年的抗血小板治疗中发挥主要作用，但其安全性问题也相应引起重视。吲哚布芬作为新型Cox抑制剂，其作用机制与阿司匹林的区别在于，它不会影响胃肠粘膜前列腺素和血管内皮前列腺素的生成，故其胃肠道反应、出血风险低，但其生化、功效及临床效果与标准剂量的阿司匹林相当。因此，在阿司匹林不耐受的情况下，推荐使用吲哚布芬。张院长也表示，在世界范围内的各种指南中，吲哚布芬已被广泛推荐，然而我国的临床医师并不熟悉；在对于没有条件应用阿司匹林的情况下，吲哚布芬的使用应该被更多临床医生熟知。

王扬淦教授精彩发言

武汉大学中南医院王扬淦教授报告了一例ACS患者的抗栓药物遴选优化实例。患者接受PCI治疗后，初期在指南推荐下应用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，经过剂量加倍等一系列调整后，患者的血小板聚集率仍不达标，考虑患者存在高残余血小板反应性，故尝试改用吲哚布芬。在此后的随访监测中，血小板聚集率得到了很好的改善。

王建安院长总结

王建安院长总结指出，在本次论坛上，专家学者们通过经典病例的分享交流，共同关注了高危患者、特殊患者以及并存临床情况患者人群的抗栓安全性，探讨了权衡心血管事件风险和用药安全性、个体化制定抗栓策略的指导原则。优秀的临床病例启示我们，在安全抗栓道路上，探索的脚步不能停歇；同时，我们也看到了新型抗血小板药物吲哚布芬基于药理学特点，为安全抗栓提供了更多选择。相信未来包括吲哚布芬在内的更多抗栓药物、抗栓策略被探索发现，为改善我国抗栓患者的预后带来新希望。