本期达人

带教导师：赵仙先 海军军医大学附属长海医院

术者：陈峰 海军军医大学附属长海医院

当CRT遇上“猪尾圈”状靶血管

冠脉起搏融合技术的应用

病史

•女性，75岁

•主诉：反复胸闷2年，发作性气短伴下肢浮肿、不能平卧20天。

•既往：否认高血压，糖尿病 

•外院心超：左心增大、左收缩功能重度减退，二尖瓣中度返流，EF33%。予以药物治疗半年无效。

•入院后查体：脉搏：70次/分，血压：122/78mmHg，心尖区可及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度浮肿

ECG：窦律，完全性左束支传导阻滞，QRS宽度136ms

鉴别诊断 

•冠心病 缺血性心肌病 完全性左束支传导阻滞心功能

Ⅲ级 ？

•扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞、心功能Ⅲ级?

下一步治疗策略

积极优化药物治疗

指南推荐

根据2016ESC指南，患者符合CRTD IB类适应症

电极植入路径选择

•在左锁骨外1/3下方2cm处，切开皮肤，长约5cm，分离出头静脉作为备用。

•在造影透视下连续３次成功穿刺腋静脉。

如何快速有效寻找CS？

•我们的经验：LAO 45°投照体位

•冠状窦电极

优点：快速，有效

缺点：费用昂贵

•AL导管（首选）

优点：费用便宜，快速有效

缺点：头端较硬，有可能刺激并发传导阻滞。

先植入右室除颤电极、再行植入左室电极

靶血管的选择

•ＡＰ位

•造影情况：LAO发现走形左室侧的靶静脉与主干分支处有迂回夹角，且靶静脉中似乎也有夹角？

•选择SION软导丝0.014X180cm，头端塑形回头弯，无法进入靶血管

鞘中鞘造影确认靶血管

鞘中鞘的优势：

•头端柔软，提供支撑力，更容易帮助塑形导丝进入有成角的分支。

•直接造影，明确靶静脉。

鞘中鞘技术的应用

在美敦力的Attain Select TM＋SureValveTM6248VI-130（鞘中鞘）引导下，Sion导丝顺利通过靶静脉第一个夹角，但是在继续推进导丝的时候却发现导丝打圈难以前进。

“猪尾圈”状靶血管导丝无法前进，容易弹出

下一步如何办？

球囊辅助技术的应用

美敦力2.0＊15mm球囊前端扩张4ATM引导鞘中鞘进入靶血管中段---优势：

•防止血管夹层，穿孔

•提供支撑力

球囊辅助技术

•打圈的导丝

电极无法沿导丝通过！！！！

•导丝通过后扭曲血管被拉直

•但是四极电极通过仍然困难

•强行推送电极，导丝电极鞘管全部外弹

Swing技术的应用

•Swing技术：利用患者自身的心脏跳动，顶住四极导线电极，电极会逐步缓慢前行至靶静脉远端。

要点：

•避免过度用力，持续给力

•稳住导丝，透视下操作

电极最终定位

•LAO45°位

•ＡＰ位

VECTOREXPRESS一键测试

心电图对比

术前QRS 136ms

术后 QRS 100ms

术后一周心脏彩超

•患者EF46%

•二尖瓣中量反流

•三尖瓣少量反流 

•左室肌顺应性下降

•左室收缩功能减低 

点评内容

•CRT/D目前已经成为治疗心力衰竭的重要方法，疗效肯定，应用前景广泛

•与一般起搏器植入不同的是由于此类病人病情较重，大多无法耐受长时间平卧，因此应尽量缩短手术时间

•CRT/D植入关键技术包括血管径路选择、寻找冠状窦口和左室电极植入

本例的特点：

•血管径路选择分次穿刺腋静脉的方法，避免了电极植入过程中的相互干扰，也确保了以后电极不被磨损

•电极植入顺序采用了先植入右心室电极，再植入左室电极，万一术中发生了III度房室传导阻滞可以及时行右心室起搏，提高了手术的安全性

寻找冠状窦的方法：

•经典方法是使用10级冠状窦电极，但技术要求高，尤其是右心系统明显扩大时，会遇到困难

•使用AL造影导管寻找冠状窦，目前应用越来越广泛，操作简单，配合“J”型导丝，安全性好，成功率高

左室电极植入：

•左室电极植入是最关键技术。本例左室电极植入的难点是靶血管与主支血管成角大，而且靶血管中段扭曲，普通PTCA导丝无法进入靶血管远端

•运用鞘中鞘技术，很好地解决了靶血管与主支血管成角大问题，但依然无法将电极通过中段扭曲处

球囊辅助（BAT）技术的应用：

•BAT技术目前广泛应用于经桡动脉行PCI，可有效解决桡动脉扭曲和痉挛，导管无法通过的情况，并避免血管夹层

•本例手术成功将BAT技术应用于辅助鞘中鞘导管通过靶血管扭曲处，从而顺利送入四极电极，属于重要创新

小结：

•CRT/D左室电极的位置是决定其疗效的重要因素

•本例病人的手术过程，综合应用了鞘中鞘技术、PCI中的BAT技术，克服了靶血管成角、扭曲等困难，从而把四极电极成功送到了理想的位置，取得了良好的疗效

•其经验和技巧值得进一步推广