心脏再同步化治疗（CRT）在药物优化治疗基础上有效改善心衰患者的心功能，显著降低死亡率，丰富的循证证据获得ESC、AHA/ACC/HRS和中国心力衰竭治疗指南推荐。国内中青年术者的成长和进步对于该疗法的发展至关重要，2018年8月19日黄山心脏再同步化治疗高峰论坛上，来自全国各地的CRT中青年术者齐聚“最美技法” CRT专场，共听大咖分享经验、交流各自的植入技法、探讨器械功能的应用、以期携手共进。

会议现场

“最美技法” 第十一届黄山CRT高峰论坛由业内顶尖的CRT植入大咖中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)严激教授担任会议主席，特邀复旦大学附属中山医院宿燕岗教授、福建省立医院陈林教授、中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授担任主持，来自西安交通大学第一附属医院薛小临教授、空军军医大学附属西京医院刘兵教授、哈尔滨医科大学附属第一医院梁兆光教授一同担任案例点评专家。

会议主席严激教授作开场致辞

主持专家

点评专家

本期索引

导师分享：心力衰竭患者心脏再同步治疗最新适应证解读

病例分享一：高度房室传导阻滞应用AdaptivCRT一例

病例分享二：巧用左室工具植入CRT

植入经验分享：冠脉介入器械和技术在疑难起搏器植入中的应用

术后优化分享：AdaptivCRT临床应用及病例分享

心衰器械疗法大咖经验谈

导师分享：心力衰竭患者心脏再同步治疗最新适应证解读

严激教授精彩分享

严激教授十分清晰地梳理了CRT一类和二类适应证的应用指导，尤其是对于近年来讨论比较热烈的起搏依赖患者和双腔brady升级CRT的适应证的把控，比如：起搏依赖伴EF值降低的患者，接受CRT治疗有利于保护患者心脏功能和改善预后；在传统右心室起搏伴心功能不全的患者，升级为CRT可改善患者心功能。严激教授详细解读了影响指南推荐的BLOCK-HF中双心室起搏降低一级终点事件27%的结果和亚组分析。同时，结合中国国情，对于CRT升级技术、长期疗效和无反应处理也给出了自己的建议。

另一方面，对大多数术者觉得棘手的合并房颤的心衰患者，严激教授也提出了CRT治疗的个体化建议，如列举了本院多个相关案例和临床研究数据，包含导管消融、房室结消融、术后自行转复等。他特别提出CRT术后新发房颤需要积极干预，美敦力的AdaptivCRT在其上市临床数据中显示可以降低46%的持续性房颤发生，这无疑对CRT植入术者是一个强有力的功能！也是首个该领域CRT器械功能的突破。

CRT植入案例达人秀

病例分享一：高度房室传导阻滞应用AdaptivCRT一例

梁兆光教授病例分享

病例汇报

汇报医师：梁兆光 哈尔滨医科大学附属第一医院

基本信息

男性，67岁，以“劳累后呼吸困难伴胸闷1年，加重1周”入院。入院心电图显示心率33次/分，二度II型房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，QRS波时限200ms；超声心动图示左室舒张末期内径66mm，EF值 35%。诊断：扩张性心肌病 冠心病 不稳定型心绞痛；心律失常 左束支传导阻滞 高度房室传导阻滞；心力衰竭 心功能 Ⅳ级。

治疗策略

强化抗心力衰竭治疗，调整功能；患者心衰症状缓解后，植入脏再同步治疗除颤器（ Viva CRT-D，型号DTBA2D4，美敦力）。

手术过程

冠状静脉窦造影选择靶血管，经腋静脉植入电极导线，心房电极植入右心房心耳，右心室电极植入中低位室间隔，左室电极植入冠状静脉侧分支，术中参数良好。出院心电图QRS波时限138ms。出院后Carelink远程随访显示患者动态BIV起搏99%，AV间期一直动态优化，术后5个月回医院随访患者自述心功能明显改善，期间未因心衰再次住院。

病例小结

该患者符合2016 ESC心脏再同步化治疗I类适应证，ICD一级预防，需要植入CRT-D。选择带有生理性AdaptivCRT功能的CRT-D，实现动态双心室起搏分分钟优化AV/VV间期，提高了CRT疗效。

专家点评

在CRT植入过程中，术者进行了选择性造影且获得了较好的影像，这一点是值得肯定的。但对于该患者来说，选择更好的四极电极也许能够进一步优化治疗，也能够最大化发挥AdaptivCRT功能。此外，术后药物优化治疗也不容忽视。

病例分享二：巧用左室工具植入CRT

高兵兵教授病例分享

病例汇报

汇报医师：高兵兵  山西心血管病医院

基本信息

男性，57岁，以“发作性气短、心悸9年”入院，患甲状腺功能减退症1月，目前服用优甲乐等药物治疗。入院心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，频发室性早搏；心脏彩超示左房左室扩大，EF值27%，肺动脉高压，左室收缩及舒张功能减低。诊断：扩张型心肌病 心功能II级；心律失常 完全性左束支传导阻滞 频发多源性室性早搏 窦性心动过缓。

手术过程

用EP导管找到冠状窦口，经EP导管指引将左室传送鞘管送入冠状静脉，移除EP导管。采用新型左室递送鞘管，反复调整递送鞘管，经递送鞘管造影寻找侧静脉开口，植入美敦力左室四极电极。且术中测试得到LV2和LV3阈值稳定、避免膈肌刺激。

病例小结

心衰患者器械治疗不失为一种很有效的治疗方法，新型左室电极递送鞘管可以简化手术流程，提高手术成功率，而四极电极则具有近距、全激、兼容、极速的特点，且有多种起搏向量选择，可选择固定良好的血管，简化了左室阈值测试流程，有效避免膈肌刺激。

专家点评

这一病例将四极电极的优势体现的淋漓尽致，最终患者也获得了理想的效果。此外，在术中造影过程中，如果无法获得清晰的造影图像可以考虑使用球囊扩张，寻找侧支循环，慎重选择最好的靶点。

植入经验分享：冠脉介入器械和技术在疑难起搏器植入中的应用

张玉霄教授精彩分享

中国人民解放军总医院张玉霄教授在分享中提到，在植入起搏器时，有时会因为上腔静脉瓣阻挡电极无法送入心腔，可考虑使用冠脉介入鞘自制加长可撕开鞘；在起搏器升级/重新植入电极时，肘静脉送入PTCA导丝可使入路静脉穿刺更为简便，或可考虑经超声引导穿刺；当遇到静脉入路闭塞时，可使用CTO介入器械和技术开通闭塞静脉；而在CRT/D植入过程中，多种CTO导丝及微导管也可帮助鞘管进入那些迂曲不易进入的冠状窦。冠脉介入技术在一定程度上也给起搏器植入手术带来了一些启示。对于那些起搏器植入困难的病例，尝试非常规技术有时也许能获得意想不到的结果。熟悉介入治疗的多种器械，学科交叉，才能在起搏器植入道路上越走越远。

术后优化分享：AdaptivCRT临床应用及病例分享

汪菁峰医师精彩分享

病例汇报

汇报医师：汪菁峰 复旦大学附属中山医院

病例一

基本信息

男性，60岁，以“反复活动后胸闷气促3月余”入院。超声示左心增大，LVEF值34%；化验示NT-proBNP 2360 pg/ml；入院心电图示PR间期192ms，QRS 波时限182ms。诊断：扩张性心肌病 NYHA III级。

手术过程

根据冠状静脉逆行造影，确定靶静脉为侧后静脉。左室导线植入侧静脉，右室和右房电极导线分别植入右室心尖部和右心耳。植入美敦力C5TR01脉冲发生器。术后心电图QRS波时限136ms。术后3个月随访.患者胸闷气促症状好转，起搏导线各参数良好，心室起搏比例97.7%，其中synchronized LV起搏93.1%。

病例二

基本信息

男性，75岁，以“活动后胸闷气促2周”入院，既往有高血压病史。外院超声示左室收缩活动普遍减弱，LVEF 30%；化验示NT-proBNP 771pg/ml；心电图示PR间期120ms，QRS波时限152ms。诊断：高血压病 扩张型心肌病 NYHA III级。

手术过程

根据冠状静脉逆行造影，确定靶静脉为侧后静脉。左室导线植入侧静脉，右室和右房电极导线分别植入右室心尖部和右心耳。植入美敦力C5TR01脉冲发生器。术后心电图左室融合起搏，QRS112ms。术后三个月随访起搏导线各项参数良好，心室起搏比例96.2%，synchronized LV起搏99.9%。

个人体会

AV/VV间期不当、房颤、阈值升高等多种因素会影响CRT的反应率，术者往往会设置一个默认/较短的AV间期以保证双心室夺获，使得CRT起搏百分比达到90%以上。生理性起搏AdaptivCRT根据AV间期和心率，可以在适应性LV起搏和动态BiV同步起搏两种模式间切换，同时实现每分钟自动测量，保证了左右室同步收缩的有效性。通过AdaptivCRT进行左室融合起搏可以达到与传统双心室起搏相当甚至更好的效果，同时降低了治疗成本，更容易为患者接受。

合影留念

随着“最美技法”系列活动如火如荼的开展，CRT的治疗活跃在越来越多的起博、冠脉和心内科医师的视野中，导师们希望能够借助自己的经验让青年CRT术者更大胆地迈开腿，推动CRT治疗在我国的不断发展。