写在篇前

标题似乎没有多大新意，也不是那么的吸引眼球，这完完全全是一篇外科医生自我剖析的经验贴，不吐不快，与君分享。

虽然事情已经结束了许久，病人业已没有任何并发症地顺顺利利康复出院，笔者还是难以释怀，似乎还对整个事情耿耿于怀。经常有前辈对我讲，做医生就是要经常直面生离死别，心外科医生更是过着战战兢兢的日子，没有强大的心理素质，没有快速释怀的能力，久久不能从前一个失败的阴影之中走出来，必为悲痛和苦闷所淹没，很难成为一个优秀的术者。很多人难以理解我的心理状态，纠结前一个病例所犯的错误，久久不能释怀，除了源自内心深处的愧疚，更多的是我还没有想明白前前后后、前因后果，我还没有找到解决问题之道，我还会不会重蹈覆辙、故技重犯？答案是一定的。

还原一个真实的案例

交好班已快8点半，考虑到头儿下午专家门诊，忙完病房需要急于要处理的事情，我便匆匆进了手术室。

麻醉、体外、护理老师都在有条不紊地做着术前准备工作。9点过一点，我刷手、消毒、铺巾，手术开始。正中划皮后，电刀仔细逐层分离皮下组织。术前开胸、建立体外循环，这一切心内操作前的流程，我已演练操作过无数遍，内心从容、淡定、自信满满。就在我左手静脉拉钩拉开切口顶端头侧皮肤，电刀解剖胸骨顶时，一股血液飚出来，脑袋里下意识地认为颈横静脉损伤，急忙用手压住。不对？颜色鲜红色，压力似乎高的有点夸张，可是我脑袋里想不出更有可能的东西。我换了一块纱布压住顶端，分离胸骨前组织，计划先开胸探查清楚，此时，病人血压稳定。

就在此时，头儿进来了，瞅了我一眼。

“怎么了？”

“没啥，颈横静脉损伤了…”，心理还是有些犯嘀咕，毕竟这次出血和平时不太一样。

“手拿开，我看一眼”。哧！地一股血飚了出来。“啥颈横静脉损伤，损伤动脉了，不要动，等我上来”。虽然，头儿也不确定一定就是无名动脉，但是直觉告诉他一定是动脉损伤。

怎么可能呢，胸骨顶能有什么动脉呢，不可能啊，我不停的自我否认眼前所看到的。压住出血，锯开胸骨，暴露出血地方，一针缝掉，是呈现在我脑子的第一反应。可是下面发生的事情远超出了我的预判。

“下肝素，心内吸引打开”，头儿给出了第一个指令。

手术室的氛围也一下子紧张起来。开了胸发现出血比想象的要厉害一些，也确实是在无名动脉走行的区域，胸腺上一片弥漫性血肿，丧失了组织固有的层次感。头儿的心情也一下子跌到谷底，开始了艰难的无名动脉修补。虽然，我始终不敢相信，眼前的事实，不容申辩。我提出压住出血，建立体外循环后，再修补损伤。显然，这时候头儿有他自己的考虑。他采用中弯钳试图分开无名上方的组织，再缝合出血点，这些尝试和努力，都被汹涌的出血所淹没。反复尝试未果，血压一下子跌到40mmHg左右，心脏很空，似乎快要停止跳动了，我急忙用手堵上出血点。再次怯怯地提出建立体外循环，再修补策略。经验丰富的麻醉老师紧急采用升压药，把血压提到90mmHg，牢牢地稳住了血压，确保脏器灌注。

“准备脑氧监测”，头儿给出了第二个指令。同时，快速建立体外循环，开始并行循环稳住心脏状态，同时，脑氧监测显示波动在40-50%。每一次脑氧跌落，都让我惴惴不安。随后，仔细分离无名动脉损伤处，采用“分离子、花生米”轻轻压住出血点，4-0 prolene带垫片1针缝闭出血点，大洞化小，逐步处理。总算缝住了，心理缓了长长的一口气。

接下来的心内操作进行的都很顺利，但是，那台手术，头儿心情始终不是那么地愉快，没有一丝笑容。

我也陷入了深深的愧疚之中，沉默不语。焦虑情绪在脑海中不停盘旋，老太太术中低血压了一下，会不会醒不过来？

高龄女性，术前中度贫血，胸骨骨质非常差，关胸过程比往日格外艰辛。预料引流会偏多，但没有想过会“二进宫”。

病人送进监护室，交代了病人不醒不要使用镇静药。太希望看到了病人清醒过来，然而，等了2小时，丝毫没有反应，特地请教了麻醉科小伙伴，患者术后一般多久能清醒，“没什么特殊情况，一般很快就可以清醒”，得到这样的答案，让我更加惴惴不安，然而，瞳孔无扩大，略有对光反射，让我抱有一丝希望。离开前，和监护室XX医生交了个班，病人醒了请第一时间通知我。

回到家，感觉身体、大脑极度疲惫，身体很沉，手机一直没响，弥漫在脑中的焦虑始终不能散去。直到10点钟，手机上收到监护室XX医生发来讯息，“患者醒过了，四肢活动好”。

那一晚，我兴奋的始终没有进入深睡眠状态。

无名动脉距离心脏外科医生到底有多远？

一直以来心外科医生开胸前即出现无名动脉损伤非常罕见，寥寥无几，屈指可数，所以出现这一事件也是个新鲜事。那么进胸前，我们距离无名动脉到底有多远呢？话不多说，我们先通过几张示意图（图1-3）了解一下无名动脉区域的解剖。

图1-2

图3

从这几张示意图上,我们发现无名动脉其实很近,甚至对于一些主动脉瓣关闭不全患者，隔着皮肤可见触及跳动的无名动脉的跟班颈内动脉。在这种情况下解剖胸骨上窝胸骨顶时，我想损伤一些结构不是没有可能，当然，是否存在还有电刀热传导损伤可能？这是我个人的理解，欢迎各位同仁的指正。

那么无名动脉又真是这么容易地在解剖胸骨顶被损伤到？答案当然不是。笔者和很多具有相当年资的前辈外科医生细聊时，他们漫长的执业生涯甚至闻所未闻。来一起看一张无名动脉尸体解剖图（图4），我们由真实地发现无名动脉前有若干的组织结构，动脉血管鞘，肥大的胸腺组织，甚至有时你若要损伤无名动脉，你得首先踩过横在前方的无名静脉。这么看来，真的难以想想是如何解剖才能损伤到无名动脉？

图4

写到这儿，无名动脉距离心脏外科医生到底有多远？远在天边，却又近在咫尺，再仔细的操作也不为过。

医源性无名动脉损伤：你还能想到什么？

凡事得讲究证据，得讲个理字。其实笔者曾认认真真地去检索了文献，努力尝试寻找一些外科同道的的经验共鸣。不知道是真实情况就是没有，还是外科医生从来不善于表达和承认这是外科操作引起的。

通过检索数据库获得寥寥有限的一些医源性无名动脉损伤的文献，总结下来，常见的原因之一是发生在气管切开术后，看似不能再简单与常规的操作，其实暗藏了致命性的隐患，文献报道若气管切开选择位置过低，气管套管凹面可以直接接触或刺激无名动脉，再加上血管搏动摩擦，可以逐渐损伤血管壁，导致血管壁破裂而引发继发性大出血；此外，即便气管切开气管套管置入位置在常规2、3气管环处，气管套管末端气囊完全可以引起压迫性溃疡，腐蚀气管前壁后损伤无名动脉。原因之二，麻醉同道似乎比外科医生更善于总结，许多麻醉前辈们亦给我们提供宝贵经验，无名动脉损伤原来亦是麻醉医生的噩梦，麻醉穿刺有风险！

不作过多解释，提供两个经典病例结果图片，感谢Maddali等及Troia等医生的经验慷慨相授，却又不惧流言蜚语。

病例1

病例2

写在篇尾

　　经过这一次挫折，更能深深体会到老板贴在科室交班室的那八个大字“如履薄冰，如临深渊”，每次交班时总是会抬头凝视一会。心血管外科手术的高风险性，决定了任何一个看似普通不能再普通的小操作，都有可能暗藏杀机，酿成不可收拾的灾难性后果。共勉各位执着于医学道路上的小伙伴一起砥砺前行！