本期达人

带教导师：李京波 上海市第六人民医院

术者：陈忠 上海市第六人民医院东院

鞘中鞘在CRT左室植入困难中的使用

病史

患者男，72岁

因“反复活动后胸闷、呼吸困难13年，加重10天”入院。

2018年3月02日心超显示左室舒张末内径90mm，EF值37%

心电图提示I度AVB，CLBBB，QRS144ms

Pro-BNP 34900ng/L

有高血压史，最高血压190/90 mmHg，平时血压 108/49 mmHg

2018年6月11日行冠状动脉造影，提示LM，LCX均无明显狭窄，LAD轻度粥样硬化

初步诊断为 扩张型心肌病，CLBBB，收缩性心力衰竭，心功能III-IV级，符合CRT I类适应证

心电图

寻找冠状窦

冠状窦口很容易找到，但是外鞘和CS十极很容易弹出

术中冠状窦造影

造影发现在分支静脉处有明显扭曲

鞘中鞘的使用

果断选择鞘中鞘进入静脉分支，既能顺利通过扭曲，又能给电极提供更好的支撑力

美敦力的左室导线完美兼容鞘中鞘，提高植入成功率

右室右房电极的植入

最终植入美敦力 Viva CRTP

程控出参数良好，目前以Adaptiv Biv的模式起搏，期待后续疗效

病例总结

● 患者心脏大，EF值低，QRS波宽，属于CRT I类适应证；患者自身窦律，房室结功能良好，选择能够自动优化AV和VV间期的AdaptiveCRT预期未来有比较好的CRT反应；

● 患者靶静脉开口处就有明显扭曲，如果常规植入左室电极将会比较耗时，心衰病人也不宜手术时间过长。选择鞘中鞘的辅助，电极能够顺利通过扭曲段血管达到理想位置，缩短手术时间；

● 该患者三尖瓣反流也比较厉害，右室电极在植入时也多次弹出，植入时选择不更换直钢丝直接用弯钢丝过三尖瓣，经过微调整固定在右室心尖部，可以减少电极被弹出的风险。

点评内容

该患者为CRT的I类适应证，操作难点主要为心侧静脉严重扭曲，PTCA导丝支撑力差，故术者使用了鞘中鞘技术顺利将左室导线放置于理想的靶静脉；另一难点为患者有严重的三尖瓣反流，术者巧妙地利用弯导丝技术将右室导线成功放置于右心室。该术者对于CRT植入指征把握准确，操作技巧具有独到之处，值得大家借鉴。