本期导师

郑良荣 浙江大学医学院附属第一医院

鞘中鞘辅助植入CRTD一例

病史

基本资料：

● 患者，男性，56岁

● 因“反复胸闷5余年，加重3月”，收治入院。3月前患者胸闷气急加重，下肢水肿明显，端坐呼吸。

● 2018-07-24我院检查：

➛ 超声心动图：扩张型心肌病，全心扩大，左右室壁运动弥漫性减低，下腔静脉扩张，二、三尖瓣中度反流，肺动脉高压，左室收缩功能减低（EF 15%）

➛ 心电图提示：

心脏多普勒超声

● 提示：扩张性心肌病，全心增大伴左心室血栓形成，中度二尖瓣反流，中度肺动脉高压，左室舒张及收缩功能均减退。

超声心动图

● 结论：EF 15%；多次超声结论相似

诊断

● 扩张性心肌病，全心扩大伴左心室血栓形成，EF 15%；

● 心功能IV级，有心脏移植指征

治疗方案

● 建议心脏移植-患者及家属拒绝

● 抗心衰药物治疗：予多巴胺强心，华法林抗凝，呋塞米联合螺内酯利尿，倍他乐克降低心肌耗氧

● CRT-D植入

（Medtronic Brava Quad CRT-D）

CRT-D植入术（2018-8-01）

腋静脉造影

十级寻找CS

相对运动无法使鞘管深入CS

冒烟确认鞘管位置

● CS开口朝上，右房巨大，6250鞘管无法深入CS，从而无法稳定，且鞘管直接造影没法显示靶静脉情况，无法利用球囊造影，此时利用鞘中鞘，1、完成造影，2、提供支撑，为LV电极导线到达提供路径与支撑

鞘中鞘进入靶血管

鞘中鞘进入靶血管

超选造影

沿鞘中鞘进四极电极

最终影像

术后讨论

➛ 右房大，左室递送系统没有支持

➛ 窦口开口高，开口方向较陡

➛ 鞘中鞘可考虑

➛ 右心导管增加支撑

导线脱位的预防措施

● 保留PTCA导丝，透视下回撤鞘管出冠状静脉口至心房内；

● 撤除PTCA钢丝，换做LV导线的直钢丝至右心房中下部；

● 切鞘前调整电极张力

● 切开鞘管：卡住电极，固定刀片侧手，先切开止血阀，然后外撤鞘管，一气呵成，不要停顿。

➛ 撤出鞘中鞘后调整导线弧度，弧度过多，容易脱位，适当的弧度是保证撤鞘时导线稳定的前提

鞘中鞘的其他应用-处理靶静脉开口异常

● 开口角度大，与主干成90度或者更大角度；

● 开口处有扭曲或者狭窄；

● 开口处有连续“发夹弯”扭曲。