本期达人
李耀东 新疆医科大学附属第一医院
病例一：CRT植入一例
患者信息
● 患者：患者A，男，55岁
● 患者自诉于2年前劳累、情绪激动、心情不佳时出现心慌，同时伴有胸闷、气短，患者自诉上四楼出现上述不适，持续半小时左右，休息可缓解。
● 2017年11月患者心慌、胸闷、气短症状逐渐加重，夜间不能平卧入睡，伴有咳嗽、咳痰、尿少、双下肢间断浮肿。当时因患者脑梗急性期，故暂无法行起搏器手术。
● 此行专门为行起搏器手术就诊我院，门诊以“心功能不全”收入我科。
患者用药清单
● 患者慢性心力衰竭、糖尿病史：
➛ 蒙诺 5mg，口服，每日一次；
➛ 氯化钾缓释片 1g，口服，每日二次；
➛ 地高辛片 0.125mg ，口服，每日一次；
➛ 万力爽20mg ，口服，每日三次；
➛ 安体舒通 40mg ，口服，每日一次；
➛ 康忻2.5mg ，口服，每日一次；
➛ 立普妥20mg ，口服，每日一次；
➛ 卡博平 50mg ，口服，每日三次；
➛ 长秀霖笔芯10单位睡前皮下注射
➛ 诺和锐笔芯6单位三餐前皮下注射
心脏超声
● EF：35%
● 左室舒末70
● 左心腔增大，心肌运动普遍减弱
● 并左心功能不全
患者术前心电图
● 患者窦性心律，完全性左束支传导阻滞、QRS200ms。
诊断
● 确诊诊断：
➛慢性心力衰竭
扩张型心肌病
心功能Ⅱ-Ⅲ级
➛心律失常
窦性心律
完全性左束支传导阻滞
➛ 脑血管病
脑梗死恢复期
➛2型糖尿病
腋静脉穿刺
● 如果患者脂肪层太厚，可以切口后在穿刺后两针
● 确认三根引导钢丝进入下腔静脉
寻找冠状窦
● 扩心病人考虑先使用EH导管，找到冠状窦后鞘管始终无法进入，换用MB2导管，同样顺利找到窦口。但是鞘管仍旧无法进入，考虑窦口有瓣。深插标测导管增加支撑力，回拉导管同时推送鞘管，通过两者相对运动送过鞘管。
冠状静脉造影
● 通过长鞘造影，先冒烟，确认无夹层，造影后发现侧静脉分支，但不清楚远端情况。
鞘中鞘超选靶血管
● 使用鞘中鞘超选入靶血管
鞘中鞘造影
● 由于入口处有夹角，鞘中鞘无法深入，无论换用90还是130的鞘中鞘，开口处造影都看不到远端血管情况。
尝试导丝送入靶血管远端
● 尝试导丝先行，能否走到靶血管远端。
电极植入
● 延PTCA导丝送入电极至远端。
● 植入心房电极和右室除颤电极，连接起搏器。
术中电参数
● 术中测试除颤电极感知良好，除颤阻抗正常。
➛心房：
0.8V/0.42ms，Pwave：5mv，阻抗：420欧姆
➛心室：
0.8V/0.42ms，Rwave：>20mv，阻抗：600欧姆
➛左室：
LV-tip 0.8V/0.42ms 阻抗：640欧
LV-2 1.25V/0.42ms 阻抗：600欧
LV-3 1.5V/0.42ms 阻抗：650欧
LV-4 1.0V/0.42ms 阻抗：700欧
术后心电图
病例二：CRT植入一例
患者信息
● 患者：患者B，女，81岁
● 患者自诉于3年前无明显诱因出现胸闷、心悸，伴头晕，双下肢水肿，夜间端坐呼吸等症状，口服药物治疗，症状无缓解。
● 2017年10月在自治区中医院行冠状动脉造影检查，并植入支架2枚，具体血管狭窄位置，程度不详。
● 目前患者自诉双下肢水肿、夜间端坐呼吸明显好转，但仍有头晕，伴下肢发力，为求进一步诊治，于我院就诊，以“心力衰竭”收住我科。
患者用药清单
● 患者冠心病史3年：
➛ 倍他洛克缓释片 47.5mg，口服，每日一次；
➛ 贝他普利10mg，口服，每日一次；
➛ 尼克地尔5mg ，口服，每日三次；
➛ 万力爽20mg ，口服，每日三次；
➛ 拜阿司匹林100mg ，口服，每日一次；
➛ 可兰特5mg ，口服，每日一次；
➛ 立普妥20mg ，口服，每日一次；
心脏超声
● EF：37%
● 冠心病PCI术后：
● 左房偏大，左室增大，室壁运动普遍性减弱，并左心功能不全。
● 主动脉硬化，瓣钙化并主动脉瓣关闭不全
患者术前心电图
● 患者窦性心律，完全性左束支传导阻滞、QRS200ms。
腋静脉穿刺
● 考虑CRTD植入电极数量较多，选择腋静脉穿刺避免远期并发症。
腋静脉穿刺技巧
● 穿刺困难时，可行造影，影像下穿刺
鞘管的选择
● 6250C套盒包括两根鞘管可以选择：MB2和EH
● MB2鞘管
长度：MB2X-45cm
标准的和开口高位的CS
● EH鞘管
长度：50cm
较大右心房且CS垂直开口
冠状窦寻找
● 使用强生十极寻找冠状窦后，顺势推送长鞘进入冠状窦内
冠状静脉造影
● 冠状静脉造影，选择靶血管侧静脉。血管远端无法看清，使用鞘中鞘造影靶血管
鞘中鞘超选靶血管造影
● 根据造影结果尝试选择侧静脉
电极植入
● 导丝先行，鞘中鞘作支撑缓慢进入电极。
● 反复尝试电极第四个位点始终无法进入，最终保证前三位点参数，测试左室电极良好。
● 植入心房电极和右室除颤电极，连接起搏器。
术中电参数
● 术中测试除颤电极感知良好，除颤阻抗正常。
➛心房：
0.8V/0.42ms，Pwave：2mv，阻抗：800欧姆
➛心室：
0.6V/0.42ms，Rwave：15mv，阻抗：600欧姆
➛左室：
LV-tip 0.7V/0.42ms 阻抗：740欧
LV-2 1.5V/0.42ms 阻抗：680欧
LV-3 2.0V/0.42ms 阻抗：670欧
LV-4 3V/0.42ms 阻抗：900欧
术后心电图
术后QRS 100ms
病例三：CRT植入一例
患者信息
● 患者：患者C，男，65岁
● 患者家属代诉于7年前无明显诱因出现心前区疼痛，持续不缓解，伴乏力、恶心、呕吐。就诊于心脑血管病医院，行冠脉支架植入术。
● 2月前患者于安静状态下再次出现胸痛，我院诊断为前壁心肌梗死。于前降支植入支架1枚，好转出院。
● 一周前患者再次突发胸痛，呈绞痛，持续不缓解。伴随心悸、心慌，为求进一步诊治就诊于我院急诊。
患者用药清单
● 患者于20年前诊断为高血压，七年前诊断为冠心病：
➛ 代文 80mg，口服，每日一次；
➛ 拜阿司匹林100g，口服，每日一次；
➛ 波立维 75mg ，口服，每日一次；
➛ 立普妥20mg ，口服，每日一次；
➛ 喜格迈片 5mg ，口服，每日三次；
➛ 万爽力20mg ，口服，每日三次；
心脏超声
● EF：35%
● 左室舒末76
● 左心腔增大，左室心肌节段性运动减弱
● 并左心功能不全
● 冠心病-PCI术后
患者术前心电图
● 患者窦性心律，QRS140ms
寻找冠状窦
● 扩心病人考虑先使用EH导管，找到冠状窦后鞘管始终无法推送至远端，撤出十极标测电极后，冒烟造影发现鞘管进入小分支。
冠状静脉造影
● 十极标测电极进入窦口后总是超选小分支，进入过程中逆向旋转十极标测电极，顺利避开小分支开口，进入主干，造影显示可用后静脉和侧静脉各一个
鞘中鞘超选靶血管
● 使用鞘中鞘超选入靶血管造影，明确靶血管远端情况。
植入左室电极
● 首选后静脉，通过鞘中鞘递送左室电极，深插鞘中鞘作支撑，电极始终无法送达远端，考虑患者血管狭窄导致，更换靶血管，从侧静脉递送电极至远端。
电极植入
● 植入心房电极和右室除颤电极，连接起搏器。
术中电参数
● 术中测试除颤电极感知良好，除颤阻抗正常。
➛ 心房：
1.6V/0.42ms，Pwave：2.8mv，阻抗：680欧姆
➛ 心室：
0.5V/0.42ms，Rwave：>20mv，阻抗：860欧姆
➛ 左室：
LV-tip 1.2V/0.42ms 阻抗：640欧
LV-2 1.0V/0.42ms 阻抗：600欧
LV-3 1.5V/0.42ms 阻抗：650欧
LV-4 1.4V/0.42ms 阻抗：700欧
术后心电图
点评专家
高连君 大连医科大学附属第一医院
点评内容
1.CRT/P（D）治疗的关键技术环节是左室导线的植入，在CRT植入过程中，经常会碰到冠状窦开口异常（如静脉瓣）或走行迂曲，有时冠状窦电极可以顺利进入，但递送鞘无法进入等诸多问题。合理的利用冠状窦电极的支撑，充分造影显示血管分布全貌，根据实际情况选择合适的递送鞘，如适合的弯度，鞘中鞘技术等，可以成功解决遇到的困难。三个病例在左室导线植入过程中均遇到了一定的困难，成功解决方案的经验分享，值得借鉴。
2.从适应证的选择上来看，病例一患者A和病例二患者B选择都是CRTD的一类适应证，证据级别A，窦律，CLBBB，QRS200ms，扩张性心肌病或缺血性心肌病。双室起搏后，QRS波明显缩窄，CRTD术后，心功能改善，症状减轻，值得期待。病例三患者C介绍的是一个缺血性心肌病的病例，EF35%，LVEDD76 mm,QRS140ms,首先肯定是ICD的一类适应证，考虑到患者QRS不是很宽，7年前做过支架，2个月前和1周前都出现胸痛，应充分考虑到是否目前存在缺血，是否需要学运重建，如果有心肌缺血，应首先冠脉血运重建，然后再考虑ICD或CRTD植入。
3.患者从CRTD中最大获益除关注术后优化药物治疗之外，还需要充分考虑到参数优化与管理，如双室起搏时有没有融合波，可尝试对比正常双室起博和适应性的单左室起博，即感知右室起搏左室，AdaptivCRT，心电图优化达到最窄QRS波。另外还可以结合超声优化取得最佳的VTI，如果是植入的带AdaptivCRT功能的CRT（D），可直接采用AdaptivCRT同样能达到超声优化的效果，而且每分钟都在优化AV，VV间期。病例三患者C这个病例，术后双室起搏QRS比自身下传的QRS波还要略宽一些，需要起搏可程控优化看是双室起搏效果好还是心房起搏心室感知好。
4.这三个病例都是植入的左室四极导线，为术后优化提供了很多种选择，四极导线一共有16个起搏向量可供选择，当一个起搏位点遇到阈值高，膈肌刺激，可选择别的起搏位点，心电图优化时，除了考虑到起搏阈值之外，在可接受的起搏阈值下，还要更多注意选择QRS最窄的起搏位点，以获得最佳机械功能改善。
