本期达人

邓俊萍 临汾市人民医院

本例植入在天津胸科医院的许静主任带教指导下完成手术

病史

患者老年女性,病程长,主因“活动后心慌、气短8年,加重半月” 入院

患者于8年前活动后出现心慌、气短,伴头晕、恶心、呕吐、黑曚,不伴胸闷、咳嗷、咳痰,无胸痛、咯血、腹痛、腹泻等症状,就诊于当地医院行心脏超声考虑扩张型心肌病,予以对症支持治疗后,症状缓解后出院。院外继续口服药物治疗，平素可从事一般体力活动,夜间可平卧入睡。上述症状间断发作,半月前症状加重伴食欲下降,不能平躺,就诊于当地医院,给予口服药物、输液治疗后患者可平卧入睡,今为求进一步诊治就诊于临汾市人民医院。

辅助检查:入院心电图示:窦律, CLBBB

辅助检查:入院心脏彩超

● 左室增大

● 室壁运动异常

● EF25%,

● 左室收缩功能明显减低

● 二尖瓣大量反流

诊断

● 扩张型心肌病

　➛ 心脏扩大

● 心律失常

　➛ 完全性左束支传导阻滞

● 心力衰竭

　➛ 心功能Ⅳ级

● 高血压2级,极高危

● 子宫全切术后

根据2016 ESC CRT的指南建议该患者属于CRT I 类适应证，最终患者选择了美敦力DTBC2QQ

手术过程

术中寻找侧静脉及放置左室电极

美敦力左室四极电极与亚选择鞘管6248兼容，轻松植入

美敦力的四极导线完美兼容现有递送系统，提高植入成功率

鞘中鞘能有效简化植入过程

鞘中鞘可以让如此复杂的病例变得如此简单

术中要点剖析

造影手法：

1、因6250VIC有优异的止血效果，直接用其打造影剂，显示血管走形，简化手术流程。

2、此次病例，用左室递送系统直接造影，显影侧静脉开口。该静脉走形于左室外侧壁。

3、手术中侧静脉开口显示为锐角，PTCA导丝头端软，支撑力不够，不能找到侧静脉开口，选择美敦力公司的鞘中鞘6248VI-130柔软并具有支撑力，在血管中给予导丝支撑，旋转鞘中鞘及导丝，找到侧静脉开口，递送鞘中鞘进入侧静脉。通过鞘中鞘送入左室四极导线。

4、术中使用4298左室四极电极，可选择不同部位起搏，减少膈肌刺激。

导线阈值测试参数（4298）

术后影像

术后心电图

点评专家

单其俊 江苏省人民医院

点评内容

1、诊断：该患者符合CRT的I类适应证，典型完全左束支阻滞，心功能IV级，选择CRTD是正确的；

2、术中：因6250VIC有较好的止血效果，直接用其打造影剂，显示血管走形，简化手术流程；由于靶血管走形与CS主干呈锐角，选用鞘中鞘，便于到达靶血管，减少手术时间，提高成功率；选用了四极导线，植入在心尖部，起搏心底部，减少了心尖部起搏无反应率，同时减少左室导线脱位和膈肌刺激的可能性及并发症；

3、术后QRS波变窄，恢复心脏收缩的同步性；；

4、建议继续跟进随访结果，优化起搏参数。