本期达人

潘晔生  同济大学附属东方医院

病史

男性，71岁

患者主诉胸闷气急一年，加重1个月。至我院心内科就诊。

有冠心病，心绞痛，PCI史，2型糖尿病史6年 

高血压病史10年 BPmax 170/100mmHG

心超示：左室壁运动减弱，左房增大，二尖瓣轻度返流，EF35%。

心电图示：窦性节律，完全性左束支传导阻滞。QRS宽度174ms。

心电图

● 术前患者QRS：174ms

适应证

● 患者窦率，LBBB，QRS174ms，EF35%。

●  2016ESC指南推荐使用CRT！

CRTD植入——寻找CS

● LAO下用十级CS电极寻找冠状窦顺利，并将左室递送系统送入冠状窦内。

CRTD植入——造影

● LAO发现走形左室侧的靶静脉有三根，RAO发现侧静脉两根，但是与主干分支处有迂回夹角

LAO

RAO

CRTD植入——电极植入

● 靶静脉粗细判断可以进入四级电极4298，若侧静脉无法固定，可考虑后侧静脉分支，而短间距减少PNS发生的特点也可以尽量避免后侧静脉高发的PNS情况。

● LAO下成功放入左室四级电极，但发现远端静脉细，四级电极无法放的更深。

● RAO可以观察到电极置入的是偏上方的侧静脉。在尝试撤鞘时电极脱位一次，其实我们可以观察到4298的两个自然弯度并没有全部进入靶静脉，所以担心远期脱位风险，故考虑更换靶静脉放置左室电极。

● 将心房和右室电极植入后，调整左室电极电极位置，目标靶静脉为偏下的侧静脉。但是很明显发现夹角锐利，左室四级电极无法通过，故选择130度夹角的鞘中鞘做支撑

● 使用成锐角的鞘中鞘置入左室四级电极于远端。

● 130度鞘中鞘指的是外角130度，所以成角为锐角60度。

● 为了固定将四级电极送的比较远，此时发现LV1点靠近心尖部，四级电极优势体现，植入心尖，起搏侧壁，起搏向量选择LV4to RVcoil。

术前心电图

术后心电图

QRS:114ms

讨论

● 当靶静脉成角锐利，无法通过PTCA导丝放置电极时，可尝试使用具有固定弯度的鞘中鞘提高支撑力，并放置电极。Medtronic的6248鞘中鞘系列具有多个不同弯度，且兼容四级电极4298。

点评专家

任晓庆  中国医学科学院阜外医院

点评内容

● 本例植入案例中第一个电极的位置较理想，但是可能固定不好所以选择了最终位置。个人认为适当回撤可能使起搏位点会更好。 

 ● 鞘中鞘应用非常恰当，尤其当靶静脉成角锐利，无法通过PTCA导丝放置电极时，尝试使用了鞘中鞘提高支撑力，并成功放置电极。同时在术中多角度造影，在给靶血管选择上提供了良好的选择。