本期达人
高兵兵 山西省心血管病医院
靶静脉的选择+左室电极植入技巧
病史
患者中年男性,隐匿起病,病程长,主因“发作性气短、心悸9年” 入院
甲状腺功能减退症1月,一直服用优甲乐等药物,否认高血压病、2型糖尿病
患者于2009年开始出现间断咳嗽、无痰,不伴发热、胸憋、胸痛等,后逐渐出现活动后气短、心悸,伴腹水、腰部以下水肿、尿少,夜间不能平卧,就诊于我院,诊断“扩张型心肌病”,给予利尿、扩张血管等治疗,上述症状逐渐缓解,病情好转出院;院外规律服药,平素活动耐量可。重体力活动后出现心悸,休息可好转。于2018年行心脏彩超提示左房、左室扩大,左室壁运动减弱,EF30%,肺动脉压中度升高(5lmHg),动态心电图提示窦性心动过缓, CLBBB;频发多源室性早搏，24h室早总数5862次。
辅助检查:入院心电图示:窦律, CLBBB
辅助检查:入院心电图示:窦律, CLBBB，频发室早
辅助检查:入院心脏彩超
● 左房、左室扩大
● 左室壁运动弥漫性减弱
● EF：27%,
● 肺动脉压高压(PASP：74mmHg)
● 左室收缩功能、舒张功能减低
诊断
● 扩张型心肌病
➛ 心功能Ⅱ级(NYHA分级)
● 心律失常
➛ 完全性左束支传导阻滞
➛ 频发多源性室性早搏
➛ 窦性心动过缓
2016 ESC CRT的指南建议
● 该患者属于CRT I 类适应证
2017AHA/ACC/HRS心脏性猝死预防指南
非缺血性心脏病患者猝死的一级预防
● 该患者属于心脏性猝死一级预防的 I 类适应证
该患者最终选择了美敦力的CRTD（DTBC2QQ）
手术过程
术中通过左室电极递送鞘管寻找侧静脉
● 术中用EP导管找到冠状窦口，经EP导管指引，将左室传送鞘管送入冠状窦。移除EP导管
● 直接通过递送鞘管造影
● 未发现侧静脉
术中通过左室电极递送鞘管寻找侧静脉
● 后撤传送鞘管至冠状窦口
● 通过递送鞘管造影，正好处于侧静脉开口
● 侧静脉显影完全
术中采用新型左室递送鞘管
优势:
● 更少的操作步骤*
● 更好的止血效果
● 更好的左室导线操控性*
● 直接插入导丝和导线
● 切鞘更简单
● 超选：直接通过插入工具注射造影剂进行超
术中要点剖析
造影手法
1、因6250VIC有优异的止血效果，直接用其打造影剂，显示血管走形，简化手术流程。
2、左室递送系统进入心大静脉较深时会遮盖侧静脉的开口，而进入心大静脉较浅时，不能充分显影远端，所以在造影时需要反复尝试。此次病例，在后撤左室递送系统时，显影侧静脉开口。该静脉走形于左室外侧壁。
3、手术中左室电极植入只使用HLS1009M、6250VIC、PTCA导丝。在撤鞘时外置带止血阀撕开鞘可减少脱位风险。所用工具简化，可减少不必要的脱位风险。
术后影像
术中要点剖析
● 术中使用4298左室四极电极，可选择不同部位起搏，减少膈肌刺激，该病例为LV1有膈肌刺激，LV4起搏阈值较高，所以选择LV2-LV3起搏向量。
术中导线阈值测试参数（4298）
美敦力 4 极电极
PNS的影响
术中出现PNS :
● 影响最优的起搏位置
● 降低稳定性
● 增加植入时间
术后出现PNS :
● 可能需要手术复位
LV电极位置发生PNS的几率
PNS的危害
● PNS在所有LV阴极电极位置上都可以发生；
● 同时在更多植入的靶静脉位置发生率更高。
基于回顾性临床研究数据
术中对PNS的处理
常用的方法有:
● 将电极移动到较接近的位置
● 更换调整LV阴极的起搏位点
● 其他方法失败时，降低LV输出以避免PNS
放弃目标的靶位置，可能导致CRT的有效性降低以及可能的临床改善的降低
超近双极电极
超近双极电极提供了更多的选择来避免 PNS:
● 减少术中和随访中PNS的发生
● 减少重新放置LV电极的几率
● 减少PNS带来的并发症
所有电极均包含激素以最小化起博夺获阈值(PCT)
● 4个激素洗脱电极最大化可程控的起搏向量设置
● 激素使所有起搏向量的长期PCTs更稳定
可与美敦力左室亚选择鞘管兼容使用
2分钟内提供临床可行的数据
● 美敦力左室四极电极 提供了16种可选择起搏向量
● VectorExpress 摒弃了手动向量评估的复杂操作，为选择最优起搏向量提供便利
VectorExpress: 2分钟内提供16个向量临床可行数据
● 替代耗时的手动多种向量测试
● VectorExpress 测试结果与手动PCT测试匹配率为95%
术后资料
术后心电图
小结
● 心衰患者器械治疗不失为一种很有效的治疗方法
● 新型左室电极递送鞘管可以简化手术流程，提高手术成功率。
● 四极电极四个特点：近距、全激、兼容、极速。因有多种起搏向量选择，可选择固定良好的血管。术后简化左室阈值测试流程
点评专家
徐伟 南京鼓楼医院
点评内容
1、诊断：该患者符合CRT的I类适应证，典型完全左束支阻滞，选择CRTD是正确的；
2、术中：寻找冠状窦时造影是采用鞘管造影，近端血管造影显露清晰，但远端血管欠清晰；所以建议规范操作选用球囊导管造影，以显示整个心脏静脉系统；如近端植入有困难时可以采用其它补救措施，如交通支，左室支替代选择；该患者近端靶血管植入是顺利的；
3、左室导线放置是成功的，而且患者植入了四极导线是非常正确的，近端阈值过高，远端膈肌刺激，用了中间两极；所以选择四极导线提高了CRT植入的成功率，避免术中并发症；
4、术后起搏心电图提示QRS波在原有基础上变窄，但QRS波依然还是宽的，建议术后继续优化治疗。
