作为从事PCI的医师
怎样才能拥有一双“慧眼”
给患者带来精准的治疗？
作为心血管内科医师
如何才能捕捉到稍纵即逝的信息
用正确的诊断给患者带去希望？
作为一个医者
在自我价值实现的过程中
究竟需要具备什么特质？
这些都离不开一个词：洞察。
当“中国好医生”遇上神奇脱口秀，一场意义深远的学术人文交流横空出世！
2018年7月21日，“师说心语”之洞察（INSIGHT）在第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI 2018）会议期间为大家带来了一场别开生面的学术盛宴。“师说心语”是由全球领先的医疗保健公司雅培和人民日报社《健康时报》联合打造的“中国首档心血管病学人文脱口秀”，兼具重要的学术教育价值及医学人文情怀。“师说心语”运用现场脱口秀的形式赋予学术交流新的表达方式，让传统的学术演讲焕发出全新生命力，更让医生们充分展现了“医者仁心”魅力。
在此次会议上，大会主席、解放军总医院心血管内科主任陈韵岱教授，北京医院的季福绥教授，新疆医科大学附属第一医院的马依彤教授，朝阳医院的王乐丰教授以及唐都医院的王海昌教授担任会议主席。
北京大学人民医院刘健教授、首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁教授、及解放军总医院高磊教授等专家变身脱口秀大师，不仅向大家展示了他们作为医者是如何通过“洞察”治病救人，更是如何通过“洞察”成长为今天的医者和师者。
刘健教授：洞察医学之道
北京大学人民医院刘健教授的主题演讲开启了脱口秀现场。通过三个古今中外的故事阐述了何为“洞察”，并剖析了医学的本质。
首先，“费城故事”讲的是一位50岁的美国男性，因胸部不适入院，冠脉造影检查结果显示为典型的“鹰嘴状”左主干开口狭窄。在经历了两次CABG手术后，血管又再一次闭塞，无奈之下，做了腔内影像学检查，发现患者并没有左主干开口病变，仅仅只是一个因为冠状动脉血管走形异常造成的造影误读。这个故事也告诉我们介入医生，虽然冠脉造影被认为是临床诊断冠状动脉病变的“金标准”，但依然有其局限性，临床工作中要学会运用影像学工具进行腔内“洞察”，并且带入自己的思考。第二个北京大学人民医院创始人伍连德博士平定鼠疫的故事，揭示了“洞察”的本质在于寻求临床问题的解决方式，这是更深层次的“洞察”。最后，从冠脉介入的发展过程中，我们领悟到临床需求是起点，创新是结果，而其间推动改进的过程就是医学的洞察。
从发展的角度看，精准治疗是未来冠心病介入的“学术制高点”。而摸清疾病的本质特征则是精准治疗的前提，尤其是在我们介入领域，如何才能做到“精准”？腔内影像学工具如OCT、生理学工具如FFR，可以帮助术者从“肉眼”分辨提高至“慧眼”对血管内情况及缺血程度的洞察。
刘健教授表示，洞察是一个非常玄妙的词语，它不仅可以展示大家的判断和推理能力，还能体现出一个人的悟性，是大脑皮层最高级的功能活动。医学面对的则是无比复杂的人体，要想治愈疾病，就离不开医者强大的洞察力。而洞察所需要的判断、推理和悟性，在医学世界中至关重要的。由此可见，医学本质上是一门“洞察”的学科。
“你的见识，决定了今后的人生高度”。我们往往认为我们看到的就是全部，其实如果我们可以打开边界，会发现已知的世界只是一点点。原有体系之内的为知识，体系边界之外的才是见识！要想成为一名优秀的介入医师，一定不能忽略“洞察力”。
高磊教授：窥斑知豹，只有行动才能改变世界
解放军总医院的高磊教授对成语“管中窥豹”进行了演绎，缘起一个以晕厥为症状前来就诊的患者故事。对于这个问题，王海昌教授作为主持人也就晕厥的病因与场内的主席和观众做了互动交流，“虽然说会看晕厥的不是好心内科医生，但心内科医生还是要保持对于晕厥的警觉”。正是年轻医生的这份警觉，为患者进行了心电图检查，也为后续的病情鉴别诊断铺平了道路，提供了思考的基础，做到了管中窥豹！
随后，通过冠状动脉造影检查发现患者存在左主干的严重狭窄，深思熟虑后，制定出了最恰当的治疗策略和方案，在影像学的指导下缓解了患者的症状。当然，心思缜密的高磊教授仍报以对患者负责的精神，进一步在随访中进行了神经学和24小时心电图等检查，确保了真正正确的病因学诊断。
高磊教授最后表示，因为患者的病情瞬息万变，没有一个患者的症状会和教科书或者文献上表现的完全一致，而这个过程，就离不开医生的“洞察”。“洞察”的过程也是每一位医生的成长过程，在每一位优秀医生的修炼道路上，都需要有鹰的眼睛和豹的速度，借用美剧《豪斯医生》中非常经典的名句来高度概括医学工作，就是“只有行动才能改变世界”。
金泽宁教授：洞察生命之可贵，我们心存敬畏
首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁教授则通过一个Bentall术后再发左主干病变这样高危、高难的病例，展示了自己对洞察的理解。患者老赵10年前经历了Bentall手术（Bentall手术，即应用人造血管代替升主动脉根部，置换主动脉瓣并移植左右冠状动脉的手术），4年前胸痛症状加重后入院发现左主干和右冠均有不同程度的严重狭窄（LM-LAD 80%狭窄，RCA 100%闭塞），当时和心外团队共同讨论决定后，所有人都表示，如果想要救治患者，只能选择PCI手术治疗，可谓华山一条路。
针对患者这样的情况，王海昌教授组织了现场在座的医生和主席进行了讨论，看看大家对于这种患者会做如何抉择。现场大多数人都觉得没法做，因为这个患者是无法耐受外科手术，且在经历过外科手术后持续在吃华法林，但是金泽宁教授却大胆的做了。王海昌教授问金泽宁教授“谁给你这样的自信来做这个手术的呢？”金教授表示，敢于做这样的手术，纯粹是因为不想辜负患者及家属的信任，当然对于左主干病变的介入治疗，必须要做到百分之百的成功，不允许有一点点的失败。对患者的治疗前评估，做好“洞察”工作，至关重要。对于这个患者而言，首先要心脏团队的进行共同决策，同时考虑患者的长期获益，即对于PCI术中支架的选择也要谨慎，要选择目前有循证医学证实安全有效（目前唯一大型RCT证实在左主干领域使用依维莫斯（XIENCE）支架行PCI与CABG的效果相媲美的EXCEL研究）。同时针对这个患者，还要考虑术后DAPT的时长，因为这个患者在外科术后持续在吃华法林，是典型的高出血风险的患者。现今已有许多关于短期DAPT的临床数据，最短到30天，且更令人欣喜的是，XIENCE 28 Global研究正在挑战28天这一最短期限，金泽宁教授表示非常期待这一里程碑的研究。最终，配合腔内影像学，患者历经了1次LM及4次RCA开通，最终治疗效果还不错。然而，故事到此并未结束。为了保证患者的恢复过程，金泽宁教授术后一直与患者保持着非常紧密且信任的联系。就在今年3月底的时候，患者又因为持续血色素降低入院检查发现肾出血，考虑到患者的情况，金教授建议他们就近接受治疗，最后在昆明附一院行急诊肾动脉介入栓塞，也就因为这样良好的随访，患者再次从死神手中逃脱。
金泽宁教授总结时表示，这个患者无疑是幸运的，10年前发病的时候，及时遇见了可以做Bentall手术的外科医生，再发左主干病变的时候，左主干病变的PCI治疗已不再是禁区；医生的密切随访，又保证了RCA的成功处理以及肾出血发生时，及时给予了合理的治疗建议。作为医生的我们，不仅要“洞察”病情，更要“洞察”人心，只有学会洞“心”察“情”，才能让患者接受更好的治疗，享受更好的生活质量！
陈韵岱教授：临床洞察力决定医者境界
知史以明鉴 查古以至今
陈韵岱教授回顾了全球左主干病变介入治疗的发展历程。 从PCI的起源、到第一例PTCA、第一台左主干的治疗、第一例中国左主干的介入手术、第一篇中国左主干多中心注册研究，直到2014年ESC上，指南才明确其不再是介入治疗的禁区。2016年TCT，EXCEL 研究及中国阜外经验大放异彩，进一步推动了左主干介入治疗的实践落地。在此发展历程中，既有医生心灵手巧的因素，更有药物支架等器械进步，以及影像学发展提高了人们对疾病的洞察能力等因素。
谋定而后动 知止而有得
陈韵岱教授强调，除了遵循指导的指导，金泽宁教授分享的案例体现了心内外科专家同舟共济、共同决策的团队精神，此外，一旦决定PCI治疗，需要制定优化治疗策略、应用腔内影像学及功能学等工具辅助、优先考虑患者长期获益，同时尊重患者的个人意愿。
即便如此，对于左主干病变，也不是术者想碰就能碰的，因为一旦碰了，就要知道后果，要知道自己是否有能力去搞定复杂的情况。对于左主干PCI优化治疗的思考决策步骤，她给出了如下建议：
1.了解病情：真正了解患者的病情，作出正确的分析和判断；
2.分析病情：借助腔内影像学工具，如OCT、FFR，帮助判断病变性质、位置和缺血情况；
3.策略选择：制定治疗策略如是否需要旋磨、单双支架术等；
4.影像指导：精准选择并放置支架，减少管腔丢失，消除造影的不确定性；
5.优化结果：观察即刻结果，并随访观察远期治疗效果。
总之，左主干治疗必须确保 100%的满意！
陈韵岱教授最后总结指出，临床洞察力决定医者境界。她引用《道医学》的话“知精者，可为常医；识炁者，可为良医；达神者，则为神医”，勉励大家从做好常医开始，逐步成长为良医，乃至于神医。
现场讨论
活动的最后，大会主席陈韵岱教授邀请所有与会专家上台就“洞察”这个主题词进行深度的讨论交流，这一环节也激起了现场观众的热情提问。
一位来自大连中心医院，在301医院进修的医生首先举手向刘健教授提问道“作为刚入行的青年医生，如何才能提高洞察的能力？”刘健教授结合自己25年的从医经验，分享了如下三点体会：（1）终身学习。学习永远在路上，所有我们遇到的临床问题的解决方案，都可以在实践中学习并找到答案，所以医生的学习是一辈子的事；（2）坚持不懈。从医是个漫长的过程，从住院医到某一领域的专家，坚持在每一项临床工作、每一个病例中去学习和成长。坚持了不一定成功，不坚持一定不成功；（3）敏于思考。临床情况、患者情况纷繁复杂，不仅要看到表象，更要洞察背后的意义，建立联系、举一反三，知行合一。所以，为了更多人的幸福，医生一定要坚持学习、敏于思考，同时，医生自身的幸福感更源于患者的成功救治及认可。这是我们思想前行的“第一推动力”！
第二位来自石家庄解放军260医院的年轻女医生向王海昌教授提出：“在工作中，我们最怕左主干不可挽救的并发症了，在左主干的洞察方面，如何抓住一些先机可以避免这个重要部位避免恐怖的并发症？”王海昌教授表示，左主干虽然是老虎，但也可以不是老虎。只要我们有足够的经验，坚持学习，在操作的过程中每一个步骤都很细心，再借助最新的一些器械，就能够提高成功率，减少致命并发症的发生率。所以，医生的成长过程不仅是一个不断学习进步的过程，是一个不断服务患者的过程，也是一个快乐的过程。
最后一位是来自渭南中心医院的医生，她对王乐丰教授提问道“在临床中左主干STEMI的治疗有哪些宝贵的经验能分享？洞察力对于我们这些青年医生来讲，最主要的作用是哪些？”王乐丰教授表示，通过分享了自己在处理左主干方面的特别经历，表示对失败的手术经验甚至比成功的经验更有利于成长。以此来告诉年轻医生，对左主干病变，无论是急诊手术还是择期手术，都要充满敬畏之情，要与患者和家属进行充分的沟通。此外，王乐丰教授还通过他们自己中心的统计数据，分析了左主干病变介入手术的发展。从过去到现在，左主干病变的介入手术成功率越来越高，这些不止是因为我们的介入技术进步了，也是得益于我们的治疗策略的完美，血流动力学的支持设备完善以及器械的不断发展，像OCT、IVUS、FFR等技术，让我们可以更加从容的救治患者。最后，王乐丰教授语重心长地告诉现场在座的所有医生们，无论是对患者，还是对病变，只要努力，总会有成功的希望。并且临床医生应该像影像学医生那样关注和重视影像，综合对病变的治疗。
季福绥教授也在讨论环节中就“洞察”这个主题词展开了自己的理解和解读，古人云“不为良相，就为良医”，医生是一个非常崇高的职业。而且这次活动主题“洞察”是一个非常好的词语，也最容易应用到介入手术中。对比其他学科，介入之所以成长如此之快，根本原因就是全方位的“洞察”，而这个洞察不止是术者的洞察，还有社会的监督（手术转播、光盘保存资料）。并且现在随着OCT、FFR等新技术、新器械的应用，介入医生的“洞察”也可以更深刻，甚至因为“洞察”深刻，改变了我们的思维观念和治疗方案。但洞察最核心的一定在于“人”，在技术飞速发展的今天，医生的经验其实并不以从医年龄和时长为界限，新一代的介入医生只要肯学习，愿意进步，灵活洞察，其通往医学大师的路途一定会走得更顺遂。
结语
晚间6点，华灯初上，已持续2个小时的《师说心语》活动虽然临近尾声，但所有专家和现场观众仍意犹未尽。在今年CICI 15周年这个特别的日子，大会主办方还特别精心为所有与会专家制作了一份精美的小纪念品，并赠予大会主席陈韵岱主任所有主席团签字的活动纪念卷轴，并合影留念。
通过这个活动大师们语重心长地分享，也寄希望于现场所有年轻医生：这是一个最好的时代，随着技术的进步，年轻一代的医生成长速度一定也是最迅速的，而这些才是未来我们中国救治患者的主力军！
引用陈韵岱教授的话做结：“知精者，可为常医；识炁者，可为良医；达神者，则为神医”，愿所有医者都从做好常医开始，逐步成长为良医，乃至于神医。