最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。

本期导师

患者信息：

患者女性，56岁

活动后心悸、气促2年，加重2月

● 2年前活动、劳累或受凉后出现心悸、气促、咳嗽，休息后缓解

● 2018年3月15日出现右下腹疼痛，伴有心悸、气促、咳嗽，外院心脏彩超示LA: 45mm, LV: 74mm， EF：21%。动态心电图示频发室早、短阵室速、完全性左束支传导阻滞

入院心电图

超声心动图

● LVEDD 69mm

● EF 28%

● 左室壁运动弥漫性减弱

● 左心扩大

CT诊断报告

诊断

扩张型心肌病

● 心脏扩大

● 心律失常

➛ 频发性室性期前收缩

➛ 短阵室性心动过速

➛ 完全性左束支传导阻滞

● 心功能II级（NYHA分级）

治疗

完善药物治疗

● 螺内酯 20mg qd

● 地高辛 0.125mg qd

● 盐酸胺碘酮片 200mg qd

● 盐酸曲美他嗪片 20mg tid

● 卡维地洛片 12.5mg bid

● 诺欣妥 50mg bid

CRT-D植入

● CLBBB, QRSd ＞130ms, LVEF 28%，心功能 II级

冠状窦十极进入冠状窦口，遇阻力无法前行

反复调整角度后长鞘进入冠状窦口

鞘管位置较低且向远端推送有阻力，考虑可能超选进入后静脉，需造影确定鞘管位置

经长鞘直接造影确定鞘管位置

造影示鞘管已经超选进入后静脉，不在冠状窦主干内，同时侧静脉及冠状静脉主干显影。可见冠状静脉主干向上，走形角度较大

“双泥鳅”法进入冠状窦主干

将一根泥鳅留在后静脉内作为支撑，回撤长鞘至冠状窦口，使用另一根泥鳅按造影显示进入冠状窦主干

将长鞘送入冠状窦主干

顺利找到冠状窦主干，将两根泥鳅都送入主干内加强支撑，再送入长鞘

冠状窦十极电极仍无法送到远端

尝试将冠状窦十极送到远端有阻力，反复尝试失败

回放造影，可见侧静脉及冠状窦主干显影，主干无明显狭窄，考虑侧静脉开口前有瓣膜阻挡

尝试使用泥鳅导丝通过瓣膜部位

再次放入泥鳅导丝，通过瓣膜部位到冠状窦远端

鞘中鞘经泥鳅导丝，通过瓣膜部位

鞘中鞘搭在靶静脉口

经鞘中鞘送左室导线进入侧静脉，张力大，左室导线前行困难

鞘中鞘前行支撑下仍无法进入

将鞘中鞘被再次送到靶静脉口支撑，由于分支太细，左室导线仍无法深入

调整左室导线，进入另一位置较高的分支

放置心房心室导线

后静脉开口距冠状窦口较近，因此在找寻冠状窦过程中容易超选进入后静脉

如何处理：

●  如将鞘管直接撤回找寻主干，容易脱出窦口，需要重新寻找冠状窦；

●  双泥鳅法：将一根泥鳅留在后静脉内作为支撑，回撤长鞘至冠状窦口，使用另一根泥鳅探寻冠状窦主干。

讨论2-鞘中鞘的多种用途