最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。

本期导师

袁义强 郑州市第七人民医院

靶静脉严重狭窄四极导线植入一例

病史

裴某某，女，60岁，以“反复胸闷气促3年，再发1月，加重6小时”为主诉入院；

1年前外院CAG术检查未见异常、心脏彩超提示全心扩大，EF值明显降低，诊断扩张型心肌病，药物治疗效果欠佳，1月前外院行holter提示：频发室早、短阵室速，6小时前再次出现胸闷、咳嗽、咳白色粘痰，持续不缓解，急诊入我院。

入院查体：T 36.5℃，P58次/分，R19次/分，BP100/64mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心界大，律齐，二尖瓣瓣膜区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查ECG2017.12.21：

ECG提示：

1.窦性心律

2.完全LBBB

3.QRS191ms

心脏彩超2017.12.2外院：

左房：52mm

左室LVDd：71mm

LVEF：28%

Holter2017.12.13外院

频发室早、短阵室速

入院诊断：

1.扩张型心肌病，心功能IV级

2.心律失常-频发室早、短阵室速

3.肺部感染

根据2016年ESC最新CRT指南，该患者符合CRT的I类适应证，A级证据，于2017.12.26给患者植入美敦力四极CRTD（DTBC2QQ）

手术经过：首先冠脉造影延迟显影可见冠状窦开口及靶静脉大致走行

AP

LAO45

6225i球囊造影可见轻微夹层，远端未显影

6250VIS鞘管直接造影可见分支显示良好

AP

LAO

选择哪根靶静脉？

选择后侧静脉，Runthough导丝顺利通过并与心中静脉交通回到右心房，但左室4298电极无法通过狭窄处。

因4298外径在5.3F，故选用Maverick2.0X15mm预扩球囊在狭窄处给予充分扩张

扩张后电极仍无法通过

尝试心中静脉，但血管扭曲，导丝进入困难

尝试侧静脉，但远端过于狭窄，电极无法完全进入分支，测试结果不理想，只能放弃该血管

再次尝试后侧静脉，改用Sprinter Legend2.5X15mm预扩球囊扩张，可见明显腊肠样狭窄，给予28atm时方可见完全扩张

电极仍然无法通过，造影发现狭窄依然存在

尝试鞘中鞘试图通过狭窄处，但电极仍然无法通过

尝试Quantum Maverick3.0X12mm后扩球囊进行扩张

电极依然无法通过狭窄处，放弃手术？

尝试抓捕器在右房抓捕runthough导丝成功，并进行牵拉

非常幸运，通过抓捕器的牵引力，电极顺利通过狭窄处，确定电极固定牢靠，抓捕器释放导丝并撤出，初步测试左室阈值满意，没有PNS。

依次植入右室除颤导线（6935M-DF4）和右房导线（4574），均测试满意，分别固定。

关键一步，鞘中鞘和递送鞘管的切除，均比较顺利，电极无移位。

AP

LAO45

RAO30

固定左室电极，连接CRTD（DTBC2QQ），手术最终影像

在缝合过程中即由工程师进行无线测试（可不通过程控探头探寻）

如上图，通过Vector Express功能很快自动测试四极多向量的阈值供参考，选择LV2-LV3向量，该向量阈值最低，预估寿命最长

心房、右室、左室的其它参数也均满意

经过术后即可优化，QRS宽度即刻缩窄！预示患者良好的预后。

小结和思考：

　　目前CRT是治疗伴有完全LBBB的扩张性心肌病心衰的一线疗法，四极导线的应用使这一疗法的植入成功率进一步提升；

　　该病人适应证非常确切，但靶静脉植入较为困难，分别使用了鞘中鞘、球囊扩张、抓捕器牵拉等方式，最终结果满意；

　　冠状静脉畸形是CRT植入的难点，处理和解决方法有待大家思考；

　　冠脉技术在CRT植入的重要性已经不言而喻，CRT医生多为电生理医生，必要的冠脉技术需要掌握。