<< 2018年7月第一期>>

陈鹏生   教授

大家好，我是“心律”杂志主编，陈鹏生。本期语音播报涵盖了2018年7月心律杂志的内容，感谢大家的收听。也感谢上海交通大学附属新华医院心胸外科的袁源医生对本次播报的翻译工作所作的贡献。

1

本月的专题文章题为“心脏植入式电子设备的网络安全漏洞”，作者是来自纽约Weill Cornell医学院的David Slotwiner等人。我们的在线编辑Daniel Morin博士对本文进行的作者访谈可以在心律杂志官方主页上查找。计算机，网络以及软件已成为卫生保健事业的重要工具。我们的日常生活也越来越依赖于电子科技的发展。同时，我们也需要不断对其进行维护和修复，以保证存储系统和数据不受攻击、破坏及未经授权的访问。心脏植入式电子设备（CIED）的网络安全漏洞已不再是假想。因此，HRS，ACC，FDA，FBI和患者代表于2017年11月举行了关于网络安全的高峰会议。本文总结了参与者关于如何管理CIEDs网络安全的建议。

2

接下来的文章题为“心外膜结扎左心耳改善左房机械功能”，作者为来自Kansas大学的Dar等人。本文数据来自LAFIT-套索注册处，共包括66例成功接收左心耳结扎的患者。结果显示左心耳结扎减少了左房容积指数，或左房容积与体表面积比率。左房容积指数可预测房颤或其他心脏病患者的临床预后。这些数据表明，左心耳结扎不仅可以减少卒中发生的风险，还可以改变左房结构并带来血流动力学益处。然而，本研究的不足之处在于样本量太小，并且是回顾性研究，这些发现仍需要通过未来的前瞻性研究及增加对照组来进一步证实。

3

接下来的文章题为“双腔最小心室起搏对合并I型强直性肌营养不良的阵发性房颤患者的影响”，本文作者是来自意大利那不勒斯Monaldi医院的Russo等人。房颤在I型强直性肌营养不良（DM1）患者中很常见。 DM1是一种常染色体显性遗传的多系统疾病，发生慢性心律失常和快速型心律失常的风险都高于普通人群。作者对70例植入双腔起搏器的DM1患者进行随机分组，设置最小心室起搏功能开或关。结果显示，双腔起搏器加最小心室起搏不仅可以预防心动过缓，还可以减少房颤发生的风险。目前还需要更多研究来明确DM1患者是否有必要早期接受起搏器植入。

4

接下来的文章题为“CHA2DS2-VASc能否可靠预测房性心律失常？”，本文作者是来自意大利蒙扎San Gerardo医院的Rovaris等人。作者们研究了2410例无房颤记录并接受心房高频发作诊断性心脏设备监测的患者。该研究中位持续时间为两年，CHA2DS2-VASC高评分患者的心房高频活动发生率高于低评分患者。ROC曲线分析显示，CHA2DS2-VASC评分大于等于2分可预测持续性心房高频发作。作者总结为：在没有房颤临床诊断的CIED患者中，心房高频活动发生率随CHA2DS2-VASC评分增高而增加。然而，与一般房颤人群相比，设备检测到的心房高频活动患者的血栓栓塞事件发生风险较低。因此，此类患者接受抗凝治疗的临床获益可能低于房颤患者。在没有进一步数据的情况下，单就着一项研究不足以证明CHA2DS2-VASC高评分患者就应该进行抗凝治疗。

5

接下来的文章题为“肺静脉活动不能预测房颤导管消融的结果”，本文作者是来自澳大利亚阿尔弗雷德医院的帕布等人。本文共包括123例接受导管消融治疗的房颤患者。肺静脉隔离在全部患者中完成。在2年中，多步骤手术治疗在76％的患者中获得成功。肺静脉激活周期长度和肺静脉房颤的存在不能预测多步骤操作能否成功。本研究的意义在于，肺静脉活动不能用于识别最可能从以肺静脉为基础的消融治疗中获益的患者。这些研究还表明了其他因素，比如自主神经功能影响，非肺静脉触发，以及心房纤维化在房颤的持续中可能同样扮演了重要的角色。

6

接下来的文章题为“心律失常性右室心肌病患者区域性心外膜右心电图电压幅度与心脏磁共振和晚期钆增强分布的关系”，本文作者是来自宾夕法尼亚大学的谢双伦等人。共10例ARVC患者被给予术前LGE-CMR和心外膜心电标测。心外膜心电标测点区域被回顾性研究并相应地与LGE图像对应。作者发现，右心室钆摄取增加与心外膜双极和单极电图电压幅值较低相关。作者对该10例患者进行基底部为基础的消融。在平均3年的随访后，8例患者心律失常未复发。作者总结为，使用标准化LGE-CMR信号强度的z分数可以通过识别低电压区域和异常心肌，从而改良ARVC患者消融治疗的术前计划。该研究仍有单中心和回顾性设计的不足，但结果是令人鼓舞的。

7

接下来的文章题为“无线起搏器在接受房室结消融的房颤患者中应用的安全性和可行性”，本文作者是来自堪萨斯大学的Yarlagadda等人。该多中心研究共纳入127例接受房室结消融和起搏器植入的患者。约有半数患者接受无线起搏器植入，另一半接受了常规经静脉起搏器。中位随访一年后，无线起搏器组中95％的患者及常规起搏器组中97％患者仍有可接受的起搏器感知阈和起搏阈。两组之间的并发症发生率没有明显差异。这些结果表明，在施行以房室结消融的房颤患者中，与传统起搏器相比，无线起搏器同样是安全可行的。这项研究的不足之处在于随访时间仅有一年。然而，该研究中有半数房室结消融的患者使用了无线起搏器是很有趣的，这也表明很多临床EP大夫已经接受了在起搏器依赖的患者中使用无线起搏器是一种安全的选择。

8

接下来的文章是题为“非MRI兼容性起搏器和除颤仪植入患者行磁共振成像的安全性”的Meta分析及系统综述，作者是来自埃默里大学的Shah等人。作者系统分析了70个关于非MRI兼容性设备进行MRI成像的研究，包含了5000例患者共计约6000次MRI研究。所有的导联特性和电池电压都显示非常小的变化，除了临床相关结果的案例，不明显的临床变化在评估时被认为是汇集队列。这些相关结果包括3例导联失效，1例ICD故障和94例电复位。其中，电复位只在老式设备中被发现。总之，本综述阐明在植入非MRI兼容的起搏器和除颤仪的患者中进行MRI成像的导联失效率和临床事件发生率都很低。然而，仍有一些患者出现临床相关问题。这些结果提醒了对于此类患者行MRI检查仍需保持不断的警惕与谨慎，特别是对于植入老式设备的患者。

9

接下来的文章题为“心室起搏导线的位置对三尖瓣返流的影响”，作者是来自梅奥诊所的Schleifer等人。这是一项随机的前瞻性研究，目的是以1:1:1的方式比较，将心室起搏导线放置于右室心尖部、右室中隔及通过冠状窦至左室的差别。存在中重度三尖瓣返流的患者不纳入本次研究。一年后随访，6例患者，总患者数的6.4%出现了新发的中重度三尖瓣返流。起搏导线的位置和直径都没有明显影响三尖瓣返流的发生。与右室导线相比，左室-冠状窦导线也未明显降低三尖瓣返流的发生率。三尖瓣返流可能是右室导线植入的显著并发症。不幸的是，没有任何一个放置部位可以明显减少一年后三尖瓣返流的发生率。

10

接下来的文章题为“心内跨室间隔左室起搏的心脏再同步治疗”，本文作者是来自牛津大学医院的Gamble等人。本研究的目的是通过经心内穿室间隔起搏左室的方式，开发左室起搏的替代方法，同时评估这项技术的可行性和安全性。作者共研究了20例患者，其中包括15例经静脉放置左室起搏导联失败的患者及5例CRT无反应患者。该实验性操作在所有患者中成功完成，无严重并发症发生。 6个月后，65%患者的临床综合评分得到改善，35%出现恶化。一例患者出现腔隙性缺血性卒中。随访两年后，3例患者死亡，2例患者发生短暂性脑缺血发作。作者总结为：在无法使用标准CRT的患者中，进行经室间隔穿刺左心内膜起搏是有效并持久的，虽然具有看似严重的风险，但基本可以接受。本研究的不足之处在于并未与希氏束起搏相比较，后者无需将起搏导线直接放置入左室。最近的研究数据显示，希氏束起搏在CRT适应症的患者中可能有效。

11

接下来的文章题为“无线心脏起搏器和经静脉心脏起搏器急性和中期并发症的比较研究”，作者是来自克利夫兰诊所的Cantillon等人。这项多中心研究评估了Nanostim无线起搏器和单腔经静脉起搏器比较的安全性和有效性。作者发现，使用无线起搏器的患者中，整体而言短期和中期的并发症都较少，包括感染和导线或囊袋相关事件，但是心包积液发生较多，这一并发症不常见，但很严重。无线起搏器主要的优势是消除了囊袋和导线相关的并发症。代价是需要通过股静脉放置大号递送鞘管，可能导致血管事件发生率增加。作者还报导了在7例无线起搏器出现心包积液的患者中，3例需要进行手术治疗，提示存在撕裂性损伤。总体而言，这些使用无线起搏器的患者的良好临床预后的结果与其他同类研究的结果一致。

12

接下来的文章题为“院外心脏骤停幸存者早期心脏磁共振的诊断价值和预后意义”，作者是来自意大利多瓦大学的Zorzi等人。作者共研究了44例入院后7天内接受冠状动脉造影和心脏磁共振或CMR的院外心脏骤停患者。冠脉造影明确了18例患者患有冠脉梗阻。剩余的没有梗阻性冠脉疾病的26例患者中，58%经CMR明确临床诊断，42%经CMR证实了之前未经发现的心脏疾病并完善了临床诊断。这项研究的重要意义在于早期CMR的高诊断率及对临床预后提供的总要信息。然而，该研究的不足之处在于回顾性研究的限制。仍需进行进一步的前瞻性研究以明确心脏骤停患者行早期CMR的价值。

13

接下来的文章题为“儿童全外显子组测序过程中偶然发现的与长QT综合征有关的基因变异的氨基酸水平信噪比分析反应了背景遗传噪音”，作者是来自德克萨斯州儿童医院的Landstrom等人。作者研究了17个与长QT综合征相关基因的全外显子测序的变化。他们发现，在7244个全外显子序列先证者中，38%存在长QT综合征相关基因的变异。根据氨基酸水平分析，这些变异体与健康背景变异无法区别，而1型和2型长QT综合征病例鉴定的变异体受到清晰的病理“热点”的限制。这些结果表明，长QT综合征相关基因全外显子检测中，38%可能偶然发现变异。这些变异可能代表良性健康背景遗传变异，而非疾病相关突变。尽管全基因测序检测遗传变异体的敏感性很高，但特异性是有限的。

14

下一篇文章也是关于基因测试的，题为“Brugada综合征和突发性心律失常猝死综合征家族与已报导的致病性SCN1B变异体缺乏基因型-表型相关性”。本文作者是来自澳大利亚阿弗雷德皇家医院的Gray等人。作者们试图明确在Brugada综合征家族和突发性心律失常猝死综合征家族中具有已报导的致病性SCN1B变异体的基因型-表型的相关性并回顾其致病性。共有23个SCN1B基因型阳性个体从8个家族中被确认。 23例中只有两例表现出自发性Brugada心电图模式。在15例进行药物试验个体中，13例为阴性。家族中缺乏基因型-表型一致性，加上之前在基因组聚合数据库浏览器中报导的高频率出现的突变型，表明SCN1B不是Brugada综合征和突发性心律失常猝死综合征的单基因原因。这项研究增加了随后被证明是良性的致病性变异体列表。这两篇文章表明，遗传检测结果需被谨慎解读。正确表征疾病表型仍是心律失常综合征诊断的基石。

15

接下来的文章题为“无创心电图成像可准确检测到心脏电不同步”，作者是来自法国波尔多大学基金会的Bear等人。无创心电图成像（ECGi）是一种进行高分辨率心外膜活性成像的方法。作者将Langendoff灌注的猪心放入人体躯干形状的罐中，通过消融诱导左束支传导阻滞。然后用108电极心外膜袜型电极和ECGi同时标测心脏电位。作者发现，ECGi在所有病例中都能准备诊断出电不同步和心室间再同步。他们得出结论为：ECGi能够可靠而准确地检测出心脏电不同步，双心室起搏再同步和最新的活化部位，提供比体表电位更多的信息。该研究临床意义在于可以将ECGi用作无创的准备测定心外膜电异常的方法。不足之处在于ECGi不能用于研究心内膜或间隔部不同步。仍需要更进一步研究并开发更理想的方法。

16

接下来的文章题为“HuR介导的SCN5A信使RNA稳定性减少心力衰竭中心律失常风险”，作者是来自Brown大学的Zhou等人。 ELAVL1/HuR是一种mRNA稳定蛋白。本文的目的是研究HuR是否调节SCN5A mRNA表达以及使用HuR是否有益于心衰小鼠模型的心律失常控制。作者表示，HuR与心肌细胞中SCN5A mRNA相关，在衰竭心脏中表达下调。心肌梗死后注射携带HuR的AAV9病毒颗粒可增加小鼠心脏组织中SCN5A的表达。这些数据表明HuR是维持心肌细胞内SCN5A mRNA丰度的重要RNA结合蛋白。 HuR表达降低可能在一定程度上导致了缺血性心衰中SCN5A表达的下调。 HuR过度表达可能挽救SCN5A表达下降并减少心力衰竭中房颤发生风险。这些发现可能有着重要的临床意义，因为它代表了通过mRNA水平进行抗心律失常治疗的新范式。

17

接下来是一篇题为“三尖瓣术后心脏电子植入装置”的综述，作者是来自法国的Martins等人。对三尖瓣手术的需求在过去几年中不断增加。最近的登记数据已证实三尖瓣修复或置换手术增加了永久性起搏器植入后传导障碍风险，尤其是对于多个瓣手术的患者而言。在这些患者中植入右室心内膜导线可能损害三尖瓣功能。可以考虑一些其他方法来避免导线跨越瓣环。这篇当代综述描述了三尖瓣手术后需要植入起搏器或除颤仪的目前可行的另一些方法。

18

下一篇文章也是当代综述，题为“存在左心辅助装置的心脏植入电子设备的管理”，作者是来自堪萨斯大学的Parikh等人。左室辅助装置，或L-VADs，目前被越来越多地使用于晚期心衰患者治疗。这类患者中，很多已被植入或被考虑植入心脏电子设备，如ICD或CRT等。这些电子设备与LVADs之间频繁交互作用经常与这些设备本身的复杂属性和潜在疾病状态相碰撞。积极的管理策略和对这些相互作用的留意可能有助于减少不良事件的发生。在这里，作者回顾了目前的相关文献，提出了管理建议，并讨论了未来潜在的关于LVAD患者心脏植入式电子设备的研究。

19

接下来的文章是来自荷兰Utrecht大学的Bosman等人撰写的“预测致心律失常性右室心肌病的心律失常风险：系统综述及Meta分析”。作者共检索了45个中位队列大小为70例患者的相关研究。平均室性心律失常发生风险为每年3.7%至10.6%，这取决于ARVC的人群。男性、晕厥、胸导联III导联以上T波倒置、右室功能不全以及曾有VT/VF发作均是预测所有ARVC患者的室性心律失常的风险因素。

20

接下来是一篇操作性教程，题为“应用躯干平面阻滞麻醉完成皮下ICD植入”，作者是来纽约的Miller等人。 SICD植入术涉及在富含神经末梢的腋中线作切口并分离。手术中常规给予切口处局部浸润麻醉可提供适度镇痛，但效果短暂，并且难以完整覆盖受影响的区域。在这篇文章中，作者证明辅助使用区域性躯干阻滞麻醉是安全的并在技术上是可行的。这种技术可能对行SICD植入的医师有帮助。

除了以上的文章外，本月心律杂志还刊载了一篇由Micheal Rosen博士所写的特别文章，题为“ 还会再做一次吗？关于我学术和电生理学生涯的思考”。另外，本期杂志还有Josephson 和Wellens心电图课程，题为“ 一例69岁患者的心电图变化：从心房颤动到宽大QRS波快心率”，一副心包穿刺后张力性心包积气的图像，以及四篇EP新闻。

我是《心律》杂志主编陈鹏生，再次感谢各位收听。