2018美敦力CRT Roadshow季的中德大师面对面北京站活动于近日在北京大学第一医院和中国人民解放军总医院（301医院）成功举办。此次活动中，来自德国Bethesda医院心内科的Carsten Stoepel教授分享了德国CRT植入经验及美敦力AdaptivCRT算法独特优势，301医院的时向民教授和李健教授介绍了疑难病例，并和各位与会专家进行了热烈讨论，此外，Carsten Stoepel教授还参观了医院的导管室和相关手术设备，就CRT相关问题进行了充分的交流与探讨。
北京大学第一医院会议现场 中国人民解放军总医院（301医院）会议现场 Carsten Stoepel：德国CRT植入经验分享和AdaptivCRT临床应用
Carsten Stoepel教授精彩演讲
2017年NEJM上一项研究显示，射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）患者中猝死发生率正逐年下降，主要归功于植入器械与药物的发展。植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）植入是目前降低心脏性猝死（SCD）风险最为有效的器械治疗方案。在欧洲，每百万人ICD和CRT植入量分别可达102例和82例，德国二者均居于首位。
对于窦性心律的慢性心衰患者，欧洲心脏病协会（ESC）CRT临床指南推荐左心室射血分数（LVEF）≦35%，心脏功能（NYHA分级）II，III和IV级，QRS波时限≧120ms的患者除药物治疗外还需进行CRT治疗，而QRS波时限<120ms的则不推荐，并将前者适应证作以下分类：（1）左束支传导阻滞（LBBB）：QRS>150ms，I类A级；120ms<QRS<150ms，I类B级。（2） 非左束支传导阻滞（non-LBBB）:QRS>150ms, IIa类B级，120-150ms为IIb类B级。
对于植入CRT时如何选择左心室电极的位置，Carsten Stoepel教授强调了三点：（1）选择合适的植入部位。常规植入部位包括前壁、侧壁、底部以及顶部。2011年Singh等人在 Circulation上发表的研究提示，相较于底部，左心室的电极放置在顶部不良结果发生率更高，因此心底优于心尖。此外，Europace上Dong等人2017年的研究显示，侧壁的植入治疗效果优于前壁。因此在选择植入位置时，优先考虑底部和侧壁。此外，X射线图像可用于判断、评估电极间的距离及位置关系。（2）室间传导延迟（QLV）可以反应CRT的植入情况。Gold 等人2017年在 Heart Rhythm 上研究，通过对比基线QLV≧67ms和<67ms的CRT患者的预后发现，≧67ms患者的生存率和生活质量改善率均高于<67ms的患者。（3）多点起搏（MPP）是提高CRT反应率的有效策略。MPP与传统CRT起搏相比，在一根左室四极导线上选择两个电极起搏左室的策略更加接近生理状态。美敦力公司最新生理性AdaptivCRT算法能够通过优化动态参数最大化患者反应率，降低传统CRT起搏过短的心房-心室（AV）间期设置可能带来的心室损害，减少不必要的右室起搏，避免过早起搏，使患者临床受益更加显著。其独特的Adaptive CRT LVp 和Adaptiv CRT BiV模式，能对心率、AV传导和左室夺获是否正常进行动态监测，根据患者自身传导和QRS波宽，优化AV间期同时进行VV优化，减少CRT-D电能损耗，从而延长使用寿命。
演讲最后，Carsten Stoepel教授总结道：（1）对于左心室的电极植入位置，底部优于顶部，侧壁优于前壁；（2）需根据解剖特征选择合适的导管，如有必要可使用鞘中鞘；（3）四极导线是目前先进可行的有效技术；（4）注意并发症和患者个体化差异。
激荡碰撞 思维飞扬
北京大学第一医院讨论专家
演讲结束后是交流讨论环节，来自北京大学第一医院的周菁教授，盛琴慧教授，王禹川教授等针对CRT在中德两国的不同操作要点进行了热烈的讨论。
时向民教授
时向民教授的病例是一例43岁男性，主诉气短3周，ECG示QRS波165ms且合并左束支传导阻滞，无高血压，糖尿病，冠心病和酒精成瘾史。初步诊断扩张性心肌病，入院后行心衰标准治疗，包括金三角治疗。后植入美敦力CRT-D并选择AdaptivCRT模式，术后单左室起搏QRS波时限134ms。1年的随访中左心室起搏比例为99.3%，双心室为0.6%，总心室起搏为98%，术后一年的超声心动图示左室收缩末容积较术前降低21.3%。因此认为该病例体现出了AdaptivCRT算法以及单左室融合起搏的有效性。既往研究就显示AdaptivCRT组内的高左心室起搏（≧50%）能降低21%心衰住院率及减少死亡率，持续性房颤发生风险降低46%。同时，2018年的Carelink真实世界数据分析中显示AdaptivCRT可以降低相对死亡风险31%。
李健教授
李健教授带来的是一例阵发性胸闷、乏力8年、加重半年的女性病例，2017年当地医院超声心动图示心肌肥大，LVEDD≧60mm，LVEF≦20%，6分钟仅能步行不到10米，无冠心病史。临床诊断为扩张性心肌病，心力衰竭（NYHA III-IV），肺动脉高压和附壁血栓。入院后予以华法林、ACEI、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂，进行了充分优化的药物治疗、预防性抗感染并严格限制入量，但是心衰症状仍在持续加重，患者无法平卧，并且出现尿量减少，血清学各项指标均提示恶化。植入CRT-D后仍然出现室速、室颤等恶性心律失常事件。针对这一复杂病例，Carsten Stoepel教授与301医院专家充分进行了讨论，最后得出了具有指导意义的优化方案。
301医院参与讨论专家
随后，301医院单兆亮教授、苑洪涛教授、郭红阳教授、国建萍教授、林琨教授、许强教授等针对这2例病例以及Carsten Stoepel教授的报告要点积极发言、热烈讨论，并针对如何判断患者CRT的预后，如何优化参数等问题进行了详细解答。
北京大学第一医院与会专家合影
301医院与会专家合影
北京大学第一医院参观导管室花絮 301医院参观导管室花絮
AdaptivCRT基于患者个体化情况动态优化CRT治疗，是生理性的CRT治疗方式，可根据患者临床状态，进行单纯左心室起搏并融合右室自身传导，动态调整适应性左心室起搏和双心室起搏，增加CRT的反应率。CRT是心衰患者的重要治疗手段，在国内还需要进一步的推广应用。