“最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。
本期达人
潘文麒 上海交通大学医学院附属瑞金医院
QRS>150ms，非LBBB患者
女性，55岁
2015-12无诱因发作胸闷、心慌，伴气短，于就近医院就诊，完善24小时Holter提示：窦性心律，阵发室速，频发室早；UCG：左室舒张功能减低；心脏MR增强：非对称性肥厚性心肌病
2017年症状发作频繁，12月于我院心内住院；UCG：心功能不全（LVEF42%），左室壁增厚；完善CAG示冠状动脉大致正常。于2018-1-5出院拟就诊电生理门诊。
2018-1-12晨突发心悸加重，就诊我院急诊，ECG：房速伴室内传到阻滞，心率108次/分，下壁心梗？予可达龙静推。转入心内病房进一步诊治。
病程概述
电生理检查
基础状态下呈宽QRS波心动过速，腔内图室房分离，考虑室性心动过速，心室S1S2 300ms刺激终止心动过速 ,但从室速形态看，室速发源位点用消融不好做，且患者不耐受，故先考虑CRTD植入。
心电图-室速
心电图提示 患者发作慢室速：108bpm、114bpm、123bpm
患者出现心悸，胸闷
心电图
I度房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
QRS：154ms
心超
◆ 全心增大，以左心为主
◆ 左室壁收缩减弱
◆ LVEF 35%（Simpson法）
◆ 二尖瓣中度反流
治疗方案
◆ 室速：离子通道慢室速 ？
◆ 射频考虑
◆ ICD/CRTD
CRTD治疗
◆ 完全性右束支传导阻滞，QRS154ms
◆ 电生理诱发出临床相关的，具有明显血流动力学障碍的室速，ICD二级预防
◆ 考虑患者年纪比较轻，心肌病等因素
◆ 选择长寿命，四级电极的CRTD
CRTD植入
LAO
鞘管进入冠状窦后，直接进入公干的分支，造影如图，应为后侧静脉。
LAO
想选择更好的侧静脉，再次造影，发现貌似为前侧静脉的分支，由于造影不明确，考虑用PTCA进入分支尝试。
LAO
PTCA确认静脉走形于左室侧壁。
LAO 置入左室四级电极。
LAO
AP
从LAO与AP位看电极位置良好，但是在测试阈值时发现，可能由于患者这部分心肌的原因，阈值10V不带，四级向量组合均无法夺获左室。
LAO
由于之前的分支静脉无法起搏夺获，所以放弃，并选择最早造影出的分支。
同时回撤鞘管与电极，由于是公干分支，鞘管进入分支后直接推送PTCA与电极。
LAO
AP
RAO
VectorExpress
2分钟自动测试所有四极相关向量
术后心电图
QRS140ms
ICD相关参数设置
根据电生理的相关结果设置ATP，考虑电生理诱发的快室速与心电图提示的慢室速
开启三个诊断区间分为
慢室速：120bpm-167bpm
快室速：167bpm-200bpm
室颤：>200bpm
慢室速：120bpm-167bpm
全部设置为ATP治疗，Burst为主
ATP脉冲频率根据患者发生低室速时计算，RX1-RX3分别递进
快室速：167bpm-200bpm
设置ATP时根据患者电生理检测结果，将Burst设置为300ms左右。
考虑患者发作快室速时具有明显血流动力学障碍，ATP均只设置一阵。后续为35J大能量除颤。
一个月随访
CRTD监测显示，患者发作VT/VF4次，Shock1次；
Monitored VT 47次
患者主诉症状改善，运动耐量加倍。
事件分析
VT事件
除了Shock的事件，其余三次均诊断为VT（落入设置的慢室速区），ATP成功。
Shock是因为最后被机器识别为FVT，在四次ATP失败后Shock
落入VT区，ATP没有终止，室速继续
VT区再识别，ATP没有终止，室速继续
再识别落入FVT区，ATP没有终止，室速继续（且CRTD判断区域合并，FVT与VT区在此事件中合并为FVT区）
再识别为FVT（因为此事件中FVT与VT区合并治疗，所以即使落入VT区也识别为FVT），ATP没有终止，室速继续
再识别，ATP没有成功，室速继续
再识别，室速继续
再识别，充电开始
Shock！事件终止
Monitored事件
慢室速频发！
从心房与心室的频率看应该为房室分离的室性心动过速
EGM判断房室分离，且当时患者有症状，判断为慢室速！
措施与讨论：
◆ Shock事件中由于FVT与VT区的合并导致Shock的发生，提高了FVT区的上限频率，增加诊断时间。随访观察，如果还有此类情况发生，考虑关闭FVT区。
◆ 药物控制
◆ 射频考虑
点评专家
韩宏伟 武汉亚洲心脏病医院
内科心脏电生理专业硕士，副主任医师，武汉亚洲心脏病医院高级病区主任，电生理负责人，武汉科技大学副教授，心律失常介入培训基地培训导师，中华医学会心血管学分会心衰学组成员。
点评内容
1.中老年女性，肥厚型心肌病扩张期，表现为全心扩大，EF值降低（35%左右），临床上以心衰及快速心律失常为主，电生理检查明确为室性心动过速，基础心律：窦性心律；I度房室传导阻滞；完全性右束支传导阻滞（QRS154ms）。综上，该例患者具有CRT-D适应证，因非LBBB故为II类适应证。
2.过低的室速治疗窗口与日常窦性心动过速、房性心动过速重叠，即便有PR Logic鉴别，仍有不识别、误识别、不恰当治疗的可能。
3.患者频繁发作慢室速，应该积极考虑导管射频消融术。但是术者也表明，从室速形态看，室速发源位点用消融不好做，且患者不耐受，故先考虑CRTD植入。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
心内科简介
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科是卫生部心血管介入诊疗技术（心律失常介入）培训基地，“中华医学会心电生理和起搏专科工程师培训基地”单位，上海交通大学室性心律失常诊治中心（主中心），上海交通大学心房颤动诊治中心（分中心）。1999年开展了药物难治性心力衰竭的心脏再同步治疗（CRT），在国内较早完成经静脉埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的植入手术，目前每年安装起搏器500余例， 起搏治疗综合管理方面居国内领先。在疑难复杂心律失常的诊治方面亦处于国内领先水平，积极开展冷冻球囊消融治疗房颤和磁导航技术治疗房颤，目前手术量在全国均名列前茅。