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本期达人
江隆福 陈国方 蔡小婕宁波市第二医院
起搏器升级CRT后超反应1例
简要病史
因“三度房室传导阻滞”于7年前在当地医院行起搏植入术（DDD）。7月前开始出现活动时气促，明显乏力，活动耐量明显下降，在当地医院查新彩超示“左房室增大，左室收缩功能下降”（LVEDd 60mm，LVEF40%），予地高辛、利尿剂、贝那普利、美托洛尔等药物口服，但仍有稍活动即气促
现起搏器电池即将耗竭，拟更换
无晕厥
体格检查
血压：91/61mmHg
心界左下扩大，心率67bpm，律齐
双下肢无明显浮肿
入院诊断
扩张型心肌病
心功能3级（NYHA III）
三度房室传导阻滞
起搏器植入术后
辅助检查
甲状腺功能正常
NT-proBNP 7650ng/ml
心电图：QRS波宽度200ms
胸片
DDD较高比例右室起搏造成的危害抵消房室同步所带来的益处
治疗策略？
直接更换DDD起搏器？
升级CRT？
升级CRT过程
术后心电图：QRS波宽度168ms
术后心彩超随访
CRT程控结果
C2TR01
RA:阻抗456欧姆，感知3.1mv，阈值0.5v/0.4ms
RV:阻抗418欧姆，感知12mv，阈值0.75v/0.4ms
LV:阻抗570欧姆，阈值1.25v/0.4ms和0.25v/1.4ms
CRT超反应
定义
2009Antonio等首次提出，目前无统一标准
（1）临床指标：纽约心功能分级至少达到I或II级。（2）心脏结构指标：①LVEF绝对值提高超过15％～20％或者LVEF绝对值大于45％；②左室收缩末容积下降至少30％以上。
相关因素
女性、术前CLBBB、 术前QRS波间期宽、术后QRS时限短、二尖瓣反流面积较小、术前左室容积较小、心衰症状轻、心衰症状持续时间短、无室速病史、基础心室机械不同步明显和非缺血性心肌病
体会：
虽然指南为IIb类推荐，但起搏器植入后患者出现严重心衰及低EF，仍可考虑升级CRT以改善症状和心功能。
点评专家
陈柯萍 中国医学科学院阜外医院
点评内容：
宁波市第二医院心内科江隆福医生报道了起搏器升级CRT后超反应1例，该例患者7年前因“三度房室阻滞”植入双腔起搏器，当时超声心动图正常。患者于7月前出现心衰症状，给予优化抗心衰药物治疗后，仍有胸闷、气短症状。此次因电池耗竭入院，当地医院超声心动图示“左房室增大，左室收缩功能下降”（LVEDd 60mm，LVEF40%），起搏后QRS宽度为200ms,诊断为扩张性心肌病。 此时患者治疗策略有2种选择：（1）更换DDD起搏器，手术简单，但心衰症状不能改善；（2）升级为CRT，手术复杂，并发症风险增加，费用增加；但是，双心室起搏有望纠正由于右室起搏造成的机械不同步，从而改善心衰。此时需要医生判断此例患者是本身心肌疾病进展导致的心衰，还是由于起搏诱导的心肌病。此例患者7年前植入DDD起搏器室，当时心脏结构及功能正常。此患者心室起搏比例为100%，随时间推移，心脏逐渐变大，EF逐渐降低，并出现心衰症状，考虑为起搏诱导的心肌病，升级为双心室起搏是最有效的治疗方法。此例患者给予CRT升级后，症状明显改善，心脏缩小，EF升高。说明CRT能纠正由于起搏导致的收缩不同步，从而治疗起搏诱导性心肌病。但是，有时患者合并基础心脏疾病，很难区分是本身疾病发展导致心衰，或是起搏诱导性心肌病导致心衰。此时，需详细了解病史，行必要辅助检查以明确诊断；再权衡风险/获益比，并与患者及家属很好沟通，然后谨慎选择治疗方案。2016年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南中，将CRT升级降为IIb类适应证，也是基于上述考虑。所以在临床上，既要遵循指南，更要强调个体化原则，为患者选择最合适的治疗方案。
宁波市第二医院心血管内科简介
目前有临床医生26人，护士40人，其中高级职称12人，开放床位70张。常规开展冠脉PCI包括急诊PCI、冠脉FFR和IVUS检查、三维标测系统指导下的心内电生理及射频消融、永久起搏器（包括CRT、ICD）植入、先天性心脏病和二尖瓣球囊扩张等介入治疗。2016年4月开始开展希氏束起搏，目前是宁波市开展希浦系统起搏最多的中心。宁波市最早开展结构性心脏病如肥厚型梗阻性心肌病化学消融手术。AHA心血管急救培训中心认证的BLS、ACLS培训。开设了目前宁波市唯一的心血管康复中心，同时建立心血管疾病远程会诊网络体系。2013年我院获得国家药品食品监督局审批GCP资格，其中心血管内科亦同时获得GCP资格，目前已完成药物临床试验2项，正进行 2项。开设特色门诊如起搏器程控门诊、心脏康复门诊等。
